аботах мы находим точные и верные наблюдения за родами. Он, вероятно, был первым, кто утверждал, что в памяти женщины уже заложено желание иметь ребенка. Великий натуралист, он первым исследовал развитие цыпленка внутри яйца. Греческая школа Гиппократа безраздельно властвовала до времен появления Сорануса из Эфеса, жившего в конце первого и начале второго веков нашей эры. Он претворял в жизнь принципы греческих акушеров, основанные на человечности. Создав примерно в 79 г. знаменитый трактат по акушерству, Соранус стал величайшим из всех древних акушеров-клинистов и был почитаем, как самый главный авторитет в акушерстве и педиатрии. Он отбрасывал все суеверия, связанные с родами, он призывал уважать чувства женщины. Он никогда не упоминал слово "страх", он не ждал его появления даже, если случались некоторые отклонения в выполнении естественных функций организма. Его работы, столь актуальные и сегодня, после его смерти были собраны монахами и спрятаны в келье монастыря. Вскоре они были забыты и обнаружены лишь через века. Да, о боли при родах говорили и раньше, и в те времена, но только при возникновении каких-то осложнений, отклонений от естественного хода событий. Страх - это эмоция, берущая начало из примитивного инстинкта выживания, это естественная защитная реакция, побуждающая человека избегать опасности. Что удивительно: мысль, что страх при родах - это неестественное, патологическое и губительное состояние, оспаривается чаще в Европе, чем где-либо еще. Те, кто много путешествует и бывал среди народностей, не столкнувшихся еще с европейской цивилизацией, обнаруживали, что там страх родов волнует только небольшой процент населения. Это, кстати, подтверждает то, что мы читаем в работах древнейших исследователей: те, кто страдает в родах от страха, имеют на то особую причину. Бели беременная женщина боится родов, то нужно как можно быстрее определить источник страха. Сделать это очень важно, потому что между страхом и болью существует очень тесная связь. Кроме всего прочего, необходимо обратить внимание, не влияют ли на будущую мать суеверия или религиозные обычаи той этнической группы, к которой она принадлежит. Страх, испытываемый по религиозным убеждениям, нарушает психическую и физиологическую целостность родов. Любой излишний страх - это патологическое состояние. Язычество требует от верующих абсолютной веры в то, что любые жизненные события управляются извне. Это управление осуществляется или прямо, иди опосредованно одним из предков. У человека все идет хорошо до тех пор, пока он или она строго повинуются правилам и не вызывают гнева предков. Случается, что женщину языческой веры гложет мысль о сводом грехе, реальном или воображаемом, и от этого она впадает в депрессию, переполняется страхом во время родов. Она беспокоится не только о своей жизни, но и о жизни и благополучии ребенка. Общая идея практически всех нравственных учений и религий заключается в том, что боль и страдание в родах - это расплата за грехи, т.е. если рождается больной или неполноценный ребенок, это расценивается как расплата за грехи, за неповиновение закону. Известно, что некоторые африканские племена предпринимают экстраординарные усилия, чтобы успокоить гнев предков или богов. Когда возникает осложнение в процессе родов, а происходит это очень часто, так как рожающие женщины панически боятся расплаты за грехи, то добровольная исповедь помогает избавиться от страха, и, как следствие, от болезненных или затяжных родов. То, что исповедь помогает во время родов, хорошо известно многим племенам. В Конго мы собственными глазами видели доказательство целительного влияния исповеди. При отсутствии патологических изменений ребенок обычно рождается вскоре после отпущения грехов. Таким образом, на ход родов влияют и нравственные убеждения женщины. Средневековье. Примерно в третьем столетии нашей эры в западной цивилизации произошли существенные перемены, обусловленные искажением более ранних иудаистско-христианских учений. Общеизвестно, что христианская церковь этого периода более, чем что-либо иное за последние две тысячи лет, затормозила развитие медицины. Хотя один из принципов христианского учения гласит, что мы должны навещать сирот и вдов в их печали и исцелять больных, но священники средневековья обвиняли человека, исцеляющего больного, в самонадеянности, в возвеличивании себя до Бога. Это возвращало к язычеству, где молитва и пост были лекарствами на все случаи жизни. Лекарства и снадобья также получались из церквей и монастырей, у священников было исключительное право выписывать и распределять их. Изучение законов природы и вера в них считались оскорблениями Церкви, все книги по медицине, включая и труды Сорануса, были конфискованы и запрятаны в монастырях. Когда пала Римская империя, вся медицина опустилась до уровня суеверий, легенд, бальзамов, припарок и талисманов. Больные лечились недолго: они или умирали, или выздоравливали сами. По сравнению с жестокостью средневековья даже обряды язычества казались простыми, приятными и приемлемыми. Невежество тех, кому давалось право присматривать за женщинами во время родов, доводило их до ужаса. В течение тысячи лет, вплоть до 1520 г., ответственность за роды была полностью узурпирована церковью. Ни одному человеку не было позволено заботиться о женщине в родах, кроме как пастырю или пастуху, который ухаживал за больными животными. Роды рассматривались как последствие плотского греха, который искупляется страданиями. Какие бы затруднения ни имела женщина, что бы с ней ни случалось в процессе родов, для церкви, согласно ее нравственным принципам, нужна была только жизнь ребенка. Если женщина умирала, то ребенка нередко извлекали через брюшную стенку. Шестнадцатый и семнадцатый века. Примерно в 1513 г. немец Ючариус Роэсслин обнаружил спрятанные работы Сорануса и других древних медиков-исследователей. Примерно в 1515 г. он написал первую книгу по акушерству, составив свой манускрипт из тщательно отобранных работ проницательных врачей и мудрых философов прошлого. Книга Ючариуса Роэсслина - это монументальный труд о родах с примерами, непосредственно взятыми из жизни. Через девять лет после ее публикации доктор Вейс из Гамбурга, полагая, что о родах все же слишком мало известно, к тому же, имеющиеся знания взяты исключительно только из книг, решился сам понаблюдать рождение ребенка. Так как мужчине в то время не позволялось участвовать в родах, закон был крайне непреклонен, он оделся, как акушерка. Его наблюдения были бесценны. Снова появился прогресс в акушерстве. Но вскоре врач Вейс был разоблачен другими акушерками, и о нем доложили властям. За это преступление, за эту "ересь" доктор Вейс из Гамбурга был заживо сожжен на костре. Подумайте, это случилось всего лишь четыреста лет назад! Почти до 1580 г. лишь пастырям и пастухам было позволено участвовать в родах, врачам еще не разрешалось помогать акушеркам. Двести пятьдесят лет назад врачи, наконец-то, стали принимать отдельные роды, ну, а позже и хирурги нашли приложение своему искусству. Однако чувства женщины по-прежнему в расчет не принимались. В так называемую эпоху религиозной веры шестнадцатого и семнадцатого веков в Англии, если случались какие-то осложнения в родах, было принято крестить ребенка до рождения, таким образом спасая его душу. Ребенка орошали святой водой, факты материнской смерти еще не привлекали внимания. Я считаю Библию наиболее содержательным историческим писанием, очень полезным для чтения. Однако как много женщин, изучая Библию, убеждались в том, что роды - это мучительное и болезненное испытание, потому что в Книге Бытия 3:16 Господь говорит Еве: "Умножая умножу скорбь твою в беременности твоей, в болезни будешь ты рожать детей". Этот отрывок известен, как "Проклятие Евы". Из него выходило, что каждое рождение автоматически будет сопровождаться несчастьем, болью и печалью. Ссылаясь именно на эту главу, многие люди до сих пор придерживаются мнения, что учение об естественных родах противостоит Библии. Ничего не может быть дальше от правды! Ибо не всегда нужно верить переводчикам. Да, Библия - божественное руководство, но ее подлинная сущность открылась только создателям подлинных манускриптов, рукой которых водил сам Господь. Ученые-библиографы тщательно исследовали еврейские и греческие манускрипты, с которых была переведена большая часть Библии. Они пришли к заключению, что слова, касающиеся родов, означают скорее не "боль", а "труд". Интересуясь этим вопросом много лет, я получил в свою личную библиотеку многочисленную коллекцию Библий и обнаружил, что некоторые переводы отличаются от перевода великого короля Джеймса, царствовавшего в период с 1604 по 1611 г. Возьмем, например, главу от Исайи, 21:3. Я как-то открыл экземпляр женевской Библии, впервые опубликованной в 1560 г., и обнаружил, что слова "боль" и "острая боль" в ней не были использованы, а вот слово "скорбь" повторена три раза. Затем я заглянул в экземпляр Библии епископов (впервые опубликованной в 1568г.), и увидел, что там слова "боль" и "острая боль" появляются. Отсюда можно сделать вывод, что перевод короля Джеймса был, скорее всего, переводом с Библии епископов, а не с женевской Библии. Вслед за королем Джеймсом те же самые термины были переведены и последующими переводчиками. Эта неточность была исправлена еврейскими учеными. Один из них, Реверенд Б.Д. Гласе, уделивший немало времени исследованию этого предмета, написал мне следующее: "Одна вещь не дает мне покоя. Почему в Библии говорится о родах как о болезненном, опасном, тяжелом испытании? Так учили меня, и теперь учат моих учеников. После прочтения Вашей книги "Откровение родов" я почувствовал, что должен исследовать Библию более тщательно, чтобы выяснить значение выражений относительно родов. Мне было очень приятно, когда я прочел первое предложение Книги Бытия 3:16 и понял, что еврейское слово "etzev", не совсем точно переведено. Слово "боль" по-еврейски не "etzev", а "ke-iv" (боль), "tzaar" (скорбь), "yesurim" (сильная боль). Никогда ни один еврейский ученый не использовал бы слово "etzev" как обозначение боли. У слова "etzev" много значений, в том числе и "труд, работа, усилие" (смотри Книгу Бытия 5:29, слова, обращенные к Ною: "Он утешает нас в работе нашей и трудах наших"). В поговорках 14:13 "etzev" используется, как выражение слов "труд, работа, усилие", например, "во всякой работе есть польза". "Etzev" может означать и "озабоченный" или "встревоженный", как упомянуто в Книге Бытия 6:6. В главе 45, параграф 5 "etzev" переводится как "огорченный", но, на мой взгляд, "сердитый, недовольный" подходило бы здесь лучше. Слово "etzev" имеет еще одно значение - "волноваться, быть в смятении". Как это выражено у Самуила 20:3 - "чтобы не был он в смятении". Я подсчитал: в Библии слово "etzev" используется примерно 16 раз и ни разу оно не выражает значения "боль". Мы можем трактовать слово "etzev" по-разному, придавая ему различные оттенки, но только не "боль". Я думаю, в прошлом переводчики Библии переводили слово "etzev" именно так потому, что они сами не представляли родов без страданий и мучений. Ни один из пророков никогда не использовал в своих выражениях это слово применительно к родам. Они использовали слова "tzirin" (в расстройстве), а "vchavalim" как сокращение или напряжение мышц и волокон. Все эти слова звучат и в Ваших цитатах из Библии, и Вы правы, они действительно не означают боль. Просто они употреблялись вместе со словом "yeloda", которое означает "женщина в родах", поэтому переводчики сами от себя добавляли слова "боль" и "родовые муки"." Если мы перенесемся во времена ученых времен Джеймса 1 (1604-1611 гг.), то легко поймем, почему переводчики тогда говорили о родах, как о тяжелом испытании. Они использовали слово "боль", потому что верили, что этот термин в данном случае подходит лучше всего. Во времена этой эпохи акушерство было в полном упадке. Анестетики и антисептики были открыты только через 250 лет. Первая английская книга по акушерству была опубликована пятьюдесятью годами позже. И хотя несколько манускриптов появилось намного раньше, предназначались они, в основном, для узкого круга, да и к тому же, они немногим превосходили работы Сорануса, жившего, как известно, во втором веке нашей эры. Множество женщин умирали в родильных домах. Ужасные условия Hotel de Dieu в Париже способствовали возникновению эпидемий послеродового сепсиса. Ничем не лучше были условия и в Англии. Судя по невзгодам того времени, кажется разумным, что переводчики использовали слове "боль". Ведь до середины двадцатого века не было ни антибиотиков, ни антисептиков, поэтому при патологических родах женщины ужасно страдали. В исследованиях Эрнста Бурхарда, переводчика книги "Роды без страха" на немецкий язык, отмечается, что немецкое слово "wehen" (боль) не было обнаружено в рукописных немецких работах, созданных до начала средних веков: "Профессор Джозеф Де Ли в предисловии статьи "Принципы и практика акушерства" (1942 г.) говорит, что с незапамятных времен все народы воспринимали схватки в родах как болезненный процесс, и соответственно называли их болями, dolores, dolori, douleurs или по-немецки wehen. Нет доказательств этому суждению. Напротив, кажется достоверным, что эти термины появились только с приходом цивилизации. Наше немецкое слово "wehen" до средних веков ни разу не встречается в рукописях. Я выяснил, что часто используемое слово "wehmutter" (акушерка, дословно "мать горя") определенно имело искусственное происхождение. Доктор Мартин Лютер изобрел его, когда переводил Библию. До 1540 г. оно не существовало." Доктор Рудольф Хеллман из Гамбурга в статье "Schmerz oder Erlebnis der Entbindung" (январь 1959 г.) дает дополнительные пояснения к переводам немецкой Библии: "Дик-Рид утверждает, что еврейское слово "etzev" должно переводиться не как "боль", а трактоваться как "тяжелый труд", "усилие", "утомление" и "работа", С ним согласны и опрошенные мною другие исследователи, к примеру, Адлер; они также пришли к заключению, что боль не была указанием Христа. К тому же, как доказал несколько лет назад Дик-Рид, роды - это естественный физиологический процесс, они не должны ассоциироваться с сильной болью. Он убежден, что боль при родах не могла быть волеизъявлением Создателя. Ведь именно в Библии мы находим упоминание о легких родах. Во второй книге Моисея (Исход) 1:15, Царь Египетский повелевает еврейским повивальным бабкам Шифре и Пуе умерщвлять родившихся сыновей прямо на скамейке (без сомнения, здесь упоминается скамейка для родов, которой пользовались во времена Лютера). Повивальные бабки отвечали: "Они успевают рожать прежде, чем к ним приходит повивальная бабка". К слову сказать, изобретенное Лютером звучное сочетание "мать горя" не прижилось и было отброшено за ненадобностью сразу же после 1540 г. Граф Виттгенштейн в своей книге "Человек перед родами" повторяет за Джанкелем: "Много приготовлю тебе тяжкого труда и стонов; в муках родится твой ребенок." Архаическое неточное выражение было честно заучено духовными лицами и учеными, детьми и взрослыми, которые привыкли доверять написанному слову." В своей блестящей работе Витгенштейн также упоминает о том, что греки называли боль "лающим сторожевым псом здоровья", и что боль занимает важное место в системе предупреждения болезней и защиты организма: "...Кажется довольно бессмысленным, что боль, являясь тревожным сигналом в родах, в то же самое время мешает активности матери". Простительно, что переводчики, жившие 400 лет назад, предпочли именно такую трактовку, однако трудно понять, как эти, очевидно спорные переводы, могли оставаться приемлемыми для многих современных ученых, которые до сих пор копируют и даже множат ошибки, хотя у них под рукой есть гораздо больше манускриптов. Они могли бы сделать правильные выводы. Но я не ставлю своей целью укорять ученых в некомпетентности, не это главное. Главное, что женский страх до сих пор поддерживается молитвенником, который практически не изменился с 1662 г. Существует даже специальная служба, известная, как "Молитва женщины", которая содержит благодарение женщиной Господа после родов и закапчивается такими словами: "О, Господь Всемогущий, я покорно благодарю тебя за то, что ты помог мне разродиться и избавил от великой боли и опасности...". Могли ли мы ожидать, что женщина поверит в безболезненные роды. Поверит, что они могут быть необычайно радостным моментом? Когда я обсуждал эту службу с одной двадцатитрехлетней девушкой, она воскликнула: "Разве за это нужно благодарить Господа?". Разве не гордость должна переполнять сердце каждой юной матери, когда она впервые видит своего ребенка? Однако церковь требует, чтобы она сказала: "Спасибо Господи, что ты позволил мне пройти невредимой через весь этот ад. Так прекрасно оставаться живой назло выполненной величественнейшей из всех естественных функций, для которой, Господи, ты специально и создал меня, хотя и сделал ее опасной и болезненной". Какая пародия на правду! Нет, не за то женщины благодарят Бога, что он уберег их от боли и опасности. Ни разу я этого не слышал. Женщины благодарят Господа за то, что он дал им ребенка. Церковь в соответствии с основными учениями Библии должна учить красоте и отважности, готовя женщину к естественному исполнению своей функции. Мы не должны забывать Рождества Христова. Миллионы католиков почитают Мадонну с младенцем. Протестанты также признают духовное участие в родах. Давайте воспринимать учения прошлого, в которых говорится об ужасах родов, не подтверждающимися жизнью и помнить о том, что история родов - это позор цивилизации. Последнее столетие С 1847 г. роды стали казаться для женщин более светлым событием, так как именно в это время Джеймс Симпсон открыл хлороформ, тем самым положив начало эры обезболивания. Церковь жестоко критиковала Симпсона за обеспечение обезболивающими средствами женщин при патологических родах. Высокие церковные сановники с гневом писали: "Хлороформ - это ловушка Сатаны. Сатана якобы хочет осчастливить женщину, но на самом деле стремится к тому, чтобы в трудные минуты жизни она обращалась за помощью не с молитвой к Богу, а к нему. Это приведет к ожесточению общества". Подумать только, это было во времена моего отца! Но, как бы то ни было, анестезия осталась. Более того, она начала использоваться во всех родах, вне зависимости - патологические они или нет. Однако почему же всегда анестезия? Ведь в естественном состоянии в ней нет необходимости. Хотя понятно - всегда легче использовать открытые наукой препараты, снижающие боль, чем исследовать причины боли. Но, несмотря на то, что анестезия часто становилась причиной того, что женщина лишалась радости осознания своего достижения, она была величайшей подмогой для будущей матери, начало ее применения стало важным шагом в развитии акушерства. В 1854 г. Флоренс Найтингел одной из первых заговорила о том, что чистота и свежий воздух крайне необходимы для лечебниц. За этим начали внимательно следить во времена Крымской войны. Тогда санчасти являли собой образец того, как нужно ухаживать за больными и ранеными. Пьющие, непорядочные врачи, присутствующие в больницах и роддомах, начали исчезать. С их уходом уменьшились случаи возникновения послеродового сепсиса, но все равно процент смертности у рожениц был еще весьма велик - 12-15% потенциально нормальных родов. Это означало, что от послеродового сепсиса умирала каждая восьмая совершенно здоровая женщина! Примерно в то же самое время Игназ Филипп Земмельвейс, молодой человек, работающий врачом в роддоме Вены, пришел к заключению, что причина смертей заключена внутри роддома. Поэтому он каждого акушера и студента перед посещением женщин заставлял мыть руки в растворе хлорной извести. Уровень смертности в его палатах сразу же упал до 3%, а вскоре и до 1%. Это был первый величайший шаг в предотвращении смерти пациенток. Открытие Земмельвейса опровергало учения древних, говорящих, что смерть навлекает вмешательство в законы природы. Несмотря на успешное спасение жизней, Земмельвейсу было предложено оставить больницу. Молодому талантливейшему врачу заявили, что он не имеет права требовать мытья рук, и он был уволен. Это сломило его, и вскоре он умер. До 1866 г. об асептике ничего не знали. Как правило, больницы были организованы священниками. Вероятно, они руководствовались гуманными намерениями, когда перемещали больных из лачуг в больницы, под опеку врачей. Ведь те, кто оставался дома, умирали. Парадокс был в том, что те, кто приходил в больницу для излечения, умирали гораздо чаще. Трудно представить, как можно ампутировать части тела, производить лапаротомии и кесарева сечения без какой-либо анестезии! Ну, и в довершение всего - возникновение сепсиса, дающего высокий процент смертности. Вероятно, каждый из нас задумывался о том, как много зла мы причиняем иногда, когда стремимся делать только добро! В 1866 г. Джозеф Листер впервые начал практиковать антисептики и продолжал использовать их назло оппозиции и насмешкам своих коллег. Потом Луи Пастер открыл ферментацию и прививки, а Роберт Кох обнаружил бактерии. Они стали основоположниками такой науки, как бактериология. Это новаторство коренным образом изменило все прежние взгляды! Прогресс в различных ветвях медицины способствовал и успехам в акушерстве. В начале двадцатого века снизился уровень смертности в родах, снималась жестокая боль, однако роженицы все еще сталкивались лицом к лицу с трудностями. Все так же часто роды сопровождала боль, по-прежнему были непонятны причины ее возникновения, и ее можно было прекратить только отключением сознания. Но это влекло за собой другую опасность: было непонятно, как бессознательное состояние матери скажется на ребенке. Многими учеными боль же по-прежнему допускалась, как неизбежное сопровождение родов, впрочем, как и сейчас. Я не понимаю тех, кто говорит, что роженицы не должны бояться. Кого из нас не охватывает приступ малодушия перед началом какого-либо испытания, когда мы не уверены в том, что не возникнет страшная боль, не появится опасность увечья? Кто может стопроцентно гарантировать женщине о том, что все не закончится смертью - ее или ребенка? Мы знаем лишь немногих, кто не испытывал страха: это были женщины, истинно верящие в справедливость Господа и в святость собственных тел. По моему мнению, такие женщины глубоко верят в законы природы. Они не занимаются формулировками законов, просто всегда ведут себя естественно в любой жизненной ситуации. Открытия в медицине, сделанные за последние 150 лет, столь обширны и величественны, что заслуживают похвалы и благодарности. Постепенно пришли к истине: безопасность рожениц стала объектом исследований. Результаты были ошеломляющими. Это было время, когда родились наши мамы и бабушки. В наши дни, когда главная опасность преодолена, мы должны идти дальше - полностью избавить женщин от страха, сделать роды счастливыми. Казалось, отсюда следует, что нужно бороться со всяческим дискомфортом. Но дискомфорт имеет и плюсы, он усиливает радостные эмоции, когда все позади. В наше время мы можем сделать жизнь женщины, призванной воспроизводить наш род, более полной, более приближенной к естественным законам. Если мы хотим, чтобы роды были легкими, без риска для здоровья матери и ребенка, то мы должны идти дальше. Мы должны понять, что роды - и духовное, и физическое достижение. По страницам этой книги красной нитью проходит мысль о том, что рождение ребенка - это воплощение, кульминация любви между мужчиной и женщиной. Как мы знаем, в христианстве Бог благословляет любовь, он одарил ею мужчин и женщин. Не знаю, может быть, вскоре ученые полностью докажут справедливость материализма, и религия останется только оружием в руках психиатров. Но имея непосредственное отношение к процессу появления на свет нового человека, я проникся идеей, что достижения науки не достаточны, границы человеческих знаний достигли только предгорья вершин Всеведения. Созданная мною философия родов написана с точки зрения веры в Бога. Что касается меня самого, то я благоговею и преклоняюсь перед женщиной с новорожденным ребенком на руках. Можно так много увидеть и услышать, находясь рядом с ними! Это невозможно выразить словами. Признаюсь, что глядя на счастливую мать, я чувствую себя в чем-то ущемленным. Вероятно, среди моих коллег есть чувствующие то же самое. Акушерство должно стать наукой, требующей самого глубокого уважения. Я вспоминаю одну женщину, которая ждала появления на свет своего второго ребенка с заметно большей уверенностью, чем первого, что и не удивительно. Роды были естественные и успешно проходящие. Ребенок был крупный, но женщина рожала с неутомимой энергией. "Долго ли еще?" - спросила она взволнованно, так как схватки все еще продолжались. "Он скоро будет здесь, - ответил я. - Почему вы спрашиваете так взволнованно? Я надеюсь, вы не так устали?" "Нет, просто я вспомнила, как появился на свет Джон. Я хочу поскорее услышать крик моего малыша, видеть и ощущать в своих руках его пухлое и розовое тельце. Я с нетерпением жду божественного ощущения - я просто не могу описать его вам. Оно скоро настанет, не так ли, доктор?" Скажите, стоило ли желать, чтобы стерлись ее воспоминания о первых родах? При рождении ребенка женщина испытывает такой восторг, такую благодарность, что сознание ее обращается к духовному. Что может дать ей в этом случае материализм и атеизм? Мне кажется, что обращение в таких случаях к материализму можно сравнить с просьбой к слепому перевести через улицу. Глава 10. Нервно-мышечная гармония родов Такова уж тенденция наших дней, что газеты, знакомя читателя с наиболее интересными исследованиями, предлагают каждое из них воспринимать как новое открытие, как последнее слово науки. Всем так хочется делать открытия, что давно известная истина "все гениальное - просто" уходит на второй план. Для того чтобы стать хорошим акушером, необходимо начать с ясного понимания накопленных знаний о структуре и механизме матки и родовых путей во время изгнания плода. Структура матки и родовых путей Матка. В матке заложены три мышечных слоя. Наружные продольные волокна простираются от заднего нижнего сегмента через дно матки и далее к переднему нижнему сегменту. С ростом плода эти волокна или мышцы значительно растягиваются - в течение беременности они могут увеличиваться раз в десять в длину и раз в пять в ширину. Средний слой состоит из волокон, переплетающихся во всех направлениях. Среди них проходят крупные расширенные кровеносные сосуды, поступление крови в которые прекращается при сокращении именно этого слоя мышц. Наружный слой сформирован круговыми (циркулярными) мышцами, опоясывающими всю матку. Матка может быть разделена на верхний сегмент, который захватывает большую часть органа (здесь оболочка из мышц толстая и мощная), и нижний сегмент (с более тонкой мышечной оболочкой). Оба сегмента незаметно переходят один в другой, но, как уже было сказано, мускулатура нижнего сегмента слабее по сравнению с верхним. Разделение матки не обозначено никакими анатомическими границами. Матка неоднородна по структуре, нет определенной линии, по которой соединяются верхний и нижний сегменты, то есть описанные как анатомически, так и структурно разделенными друг от друга наружные продольные, средние смешанные и внутренние циркулярные мышцы матки на самом деле таковыми не являются. Даже внимательный анатом, и тот затруднится четко показать конкретные границы слоев матки. Но внутренняя структура органа все же показывает, что такое деление есть. И хотя мышцы во всех направлениях могут смешиваться, каждая из них играет существенную роль в развитии и завершении процесса родов. Шейка матки. Шейка матки в течение беременности также развивается довольно быстро, но все же медленнее, чем тело. Зато ее сосудистая сеть кровообращения изменяется так сильно, что шейка начинает напоминать губчатую ткань. Физиологи, наблюдая растяжение циркулярных мышечных волокон шейки, отмечали наиболее присущее ей качество - эластичность. В шейке нет достаточного количества продольных мышц, способствующих изгнанию плода. Некоторые авторитетные акушеры полагают, что внутренний зев исчезает, а верхняя часть шейки матки сливается с нижним сегментом не непосредственно перед родами, а за несколько недель до них. Шейка матки прикрепляется к поверхности влагалища сзади выше, чем спереди, задняя стенка влагалища кажется длиннее передней. Вот почему, когда шейка начинается расширяться, исчезает сначала задний, а потом передний край. Шейка не слишком растягивается вклиниванием плодного пузыря, она выдерживает натяжение, но сливается с нижним сегментом матки. Таким образом, родовой канал становится однообразно гладким без каких-либо сжимающих выступов или утолщений ткани. Плод вращается внутри хорошо смазанной однородной поверхности и начинает продвигаться вниз к отверстию влагалища. Очевидно, что описанная простая механическая процедура во многом зависит от легкости и эластичности, с которыми шейка сливается в единый родовой канал. Влагалищный канал. Влагалищный канал также имеет циркулярные и продольные мышцы. Они слабы, и во время родов действуют довольно неэффективно. Даже если вследствие какого-либо патологического процесса возникает чрезмерное давление на стенки влагалища, все равно его растяжение редко приводит к каким-либо осложнениям. Внутренняя слизь влагалища становится обильной смазкой. Вульва (наружные половые органы). Как и другие части родового канала, вульва должна растягиваться, чтобы обеспечить свободное прохождение плода. Ее эластичность просто поражает. Поражает и то, как в процессе естественных родов при прохождении ребенка вульва и, что еще удивительнее, кожа промежности растягиваются без разрывов. Мышцы тазового дна расслабляются, так же как и сфинктер влагалища. Передний треугольник мышц расслаблен и оттянут вверх, так как соединен своей верхушкой с передней поверхностью шейки; задний треугольник мышц опускается вниз, его верхушка прикрепляется к промежности. Итак, каждый студент быстро сообразит, что опускающийся плод проходит через пару распахнутых дверей - одни открыты внутрь и вверх, другие вниз и наружу. Когда срабатывает такой механизм и не вмешиваются никакие раздражители, то такие операции, как эпизиотомия (рассечение промежности) или же искусственное растягивание вульвы, не потребуются. При нормальном протекании родов, если отсутствует неестественное сопротивление, разрывов или повреждений мышц тазового дна и выходного отверстия влагалища обычно не возникает. Пока воздействие сил вызывает растяжение тканей ниже того уровня, на который они физиологически рассчитаны, промежность редко страдает от повреждений. Учитывая вышесказанное о структуре матки и родового канала, можно легко представить, как быстро могут осложниться роды под воздействием патологических влияний. Осложнения в большинстве случаев возникают от возникновения сопротивлений: сопротивляясь силам, исходящим из матки, родовой канал в тоже время вынужден противостоять силам, приложенным снизу. Автоматические сокращения матки Кратко изложив анатомию матки и проиллюстрировав, как она справляется со своей своеобразной функцией, мы постараемся выяснить подробности механизма нервной регуляции деятельности матки. В эксперименте, проведенном в 1902 г., матка крольчихи была отделена от всех внешних нервов, однако крольчонок все равно родился, самопроизвольно. Не далее, как в 1904 г. было подтверждено, что мускулатура матки ритмично сокращается, независимо от воздействия импульсов центральной нервной системы на периферические нервы. В том же самом году в последующих экспериментах было выявлено, что матка, отделенная от тела женщины, также способна сокращаться, т.е. еще раз подтвердилось, что ритмичные сокращения происходят независимо от импульсов из центральной нервной системы. Правда, все наблюдения без исключения относились только к беременной матке, девственная, возможно, ведет себя по-другому. Однако со всей очевидностью можно продемонстрировать, что среди различных ветвей нервов, относящихся к матке, имеются как моторные (вызывающие или усиливающие сокращение мышц), так и ингибиторы (замедляющие или ослабляющие сокращения). Существует одна очень важная особенность мышц матки, открывающая тайну трудных родов, - это возможность циркулярных мышц сокращаться независимо от продольных. К чему способна привести эта способность этого индивидуального сокращения, может быть понято при рассмотрении повышения активности шейки матки под воздействием импульсов, возникающих при страхе или стрессе. Кроме силы автоматического сокращения, независимой, как было сказано выше, от иннервации, матка снабжена также нервными отростками, направляющими и контролирующими сокращение - помогающими или препятствующими этому автоматизму. Есть также доказательства наличия в продолговатом мозге центров замедления маточных сокращений. Таким образом "боли" родов могут быть звеном замкнутой цепи эмоций и воздействий центральной нервной системы. Уже давно привлекли к себе внимание случаи так называемого автоматического рождения, когда нижний отдел спинного мозга рожающей женщины не функционировал, т.е. нижняя часть тела была полностью парализована. У больных, страдающих спинной сухоткой, роды протекают безболезненно, причем сокращения матки обычно очень мощные. Физиологи доказали, что сокращения матки могут быть более сильными, если пересечь идущие к ней нервы. А это значит, что импульсы, идущие по этим нервам к матке, действуют как замедлители процесса сокращения. Несколько случаев нормальных родов были зарегистрированы у женщин с параплегией (параличом нижних конечностей), возникшей в результате повреждения спинного мозга в среднем отделе. У этих женщин не поступали импульсы из нервных центров, но роды у всех были нормальными, без болевых ощущений. Из этого следует, что центр импульсов, воздействующих на протекание родов, расположен ниже среднего отдела спинного мозга. Центробежные нервные волокна от поясничного отдела спинного мозга проходят к матке через задние брыжеечные узлы и аортальное нервное сплетение. Таким образом, мы видим три определенных механизма, контролирующих сокращение матки во время родов. Это ясно изложено Маршеллом, который вот что говорит об этом: "1) Роды частично происходят автоматически, частично рефлекторно; поняв это, можно объяснить все, что происходит во время первого и второго периода родов; 2) для выполнения маткой ее функций нет необходимости в ее прямой связи с головным мозгом; но, тем не менее, мозг существенно влияет на протекание родов; очень часто именно эмоции становятся препятствием в развитии родов; возможно, что торможение маточных сокращений вызывается замедляющим центром, расположенным в головном мозге; 3) прямая связь между маткой и поясничным отделом спинного мозга играет довольно существенную роль в том, как проходят ритмичные сокращения матки во время родов; однако, как показали эксперименты на животных, матка способна изгнать свое содержимое автоматически, даже если она полностью лишена влияния спинного мозга." Не так давно были опубликованы похожие заключения, базирующиеся на различных методах исследования. Так, Альберт Кунц в статье "Вегетативная нервная система" заявляет: С точки зрения имеющихся экспериментальных данных можно предположить, что маточная мускулатура, подобно любой другой гладкой однородной мышечной системе, способна ритмично сокращаться. Но это происходит только при условии, если данная мышечная система имеет нормальную иннервацию как двигательными, так и тормозными нервами - которые, в свою очередь, могут быть как периферическими, так и центральными по происхождению. Это важное заключение имеет несомненное отношение: и к механизму родов. В частности, нас, акушеров, не могут не заинтересовать факторы, которые тормозят мышечную активность, и то, как это происходит. В этом плане очень полезно изучить заключение Беквис Вайтхауса и Генри Фесерстоуна, опубликованное в "Британском Медицинском Журнале". Замечу, что их несомненно ценное учение о способах предотвращения сильной боли и страдания в родах было подтверждено практической деятельностью в клиниках. Учение гласит: 1) механизм нервной регуляции деятельности матки состоит из трех систем - а) локальная, б) симпатическая, в) вегетативная пояснично-крестцовая; 2) локальная система вызывает ритмичные сокращения матки вне зависимости от симпатической и вегетативной систем; 3) симпатические раздражители являются двигателями для циркулярных мышечных волокон и замедлителями для продольных; 4) раздражители вегетативной пояснично-крестцовой системы являются двигателями для продольных мышц и замедлителями для циркулярных; 5) вегетативная и симпатическая системы контролируются высшими центрами, расположенными в спинном мозге, а возможно, и в коре головного мозга; однако системы способны действовать независимо друг от друга; 6) рефлексы, вызываемые как вегетативной, так и симпатической системами, несомненно влияют на сокращения матки (здесь уместно вспомнить о воздействии на матку стимуляции сосков и промежности); 7) эффективность маточных сокращений в равной степени зависит от стабильности и равновесия в работе как вегетативной, так и симпатической систем; колебания их вклада в работу в сторону увеличения или уменьшения могут повлиять на нормальное течение родов. Воздействие симпатической системы Иннервация матки, влагалища и вульвы. Нервы, относящиеся к матке, ответвляются от десятого, одиннадцатого и двенадцатого грудных нервов, проходят через подчревное сплетение к маточно-влагалищному, в которое входит также первый поясничный, второй, третий и четвертый крестцовые нервы. Таким образом, очевидно, что нервы вегетативной нервной системы образуют маточно-влагалищное сплетение, их волокна отходят во все части матки. Некоторые физиологи добавляют, что в это сплетение входят и нервы, исходящие из нижних поясничных корешков. Нервные окончания маточно-влагалищного сплетения, как следует из его названия, также пронизывают влагалище и его слизистую оболочку. Передняя область наружных половых органов иннервируется первым поясничным нервом посредством ответвления подвздошно-паховых, задняя - вторым и третьим крестцовыми нервами посредством ответвлений малого седалищного нерва. Влагалищное сплетение совместно с вегетативными пояснично-крестцовыми волокнами иннервируют наружные половые органы. Выше уже неоднократно было упомянуто о способности матки сокращаться независимо от иннервации, добавить тут нечего. Следующий наш шаг направлен на то, чтобы изложить, каково воздействие раздражений различных нервов на матку. Симпатические раздражители являются замедлителями для продольных мышц и двигателями для циркулярных. Поясничный отдел спинного мозга является двигателем для продольных и замедлителем для циркулярных мышц. Хотя активность раздражителей как парасимпатической, так и симпатической систем определенно зависят от деятельности продолговатого мозга, было ясно продемонстрировано, что они могут действовать и довольно независимо от центрального влияния. Существует также и вероятность того, что раздражители симпатической системы контролируются прямо или опосредованно задней частью таламуса. Знание функциональной активности симпатической нервной системы имеет величайшее значение для клинистов, ибо очевидно, что сокращение циркулярных мышц в течение первого периода родов замедляет всю функцию. При определенных обстоятельствах симпатический отдел вегетативной системы полностью господствует как над черепным, так и над пояснично-крестцовым, т.е. наличие сильного симпатического раздражения подавляет влияние пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Если мы вернемся к рассмотрению структуры матки, то мы заметим, что циркулярных волокон в шейке матки намного больше, чем продольных. Хотя пояснично-крестцовый отдел вегетативной нервной системы является двигателем для продольных мышц, матка не зависит от него. Если вегетативные влияния были бы полностью аннулированы, то матка продолжала бы автоматически сокращаться, даже если бы симпатическая нервная система противодействовала нормальному механизму. Итак, мы можем отметить следующие воздействия раздражителей нервной системы: 1) местная иннервация, которая ответственна за сокращение при изгнании плода из матки; 2) парасимпатическая иннервация, которая стимулирует мышцы изгнания; 3) симпатическая иннервация, замедляющая изгнание; 4) симпатическая иннервация, вызывающая сокращение мышечных волокон, расположенных вокруг крупных сосудов среднего слоя матки. Факторы, имеющие отношение к иннервации. Итак, становится очевидным, что одним из главных условий обеспечения легких родов является исключение влияния симпатических раздражителей. Крестцовая вегетативная иннервация ограничивается небольшим локализованным вмешательством определенных верхнеганглионарных волокон. С другой стороны, симпатический отдел вегетативной нервной системы различными путями воздействует практически на все части организма. Понять происходящее нам поможет метафора: "Симпатическая иннервация подобна педали, модулирующей все звуки, заставляя звучать их в унисон, однако черепной и крестцовый отделы представляют собой отдельные регистры". Сокращение шейки, противостоящее распространению и увеличению напряжения в матке - это просто симптом усиления симпатической активности. Весьма возможно, что это явление становится вторичной причиной дальнейшего воздействия раздражителей симпатической системы, так как при этом происходит замедление нормальных функций, срабатывает обратная связь: сообщения о нарушениях достигают высших центров и вновь возвращаются к матке через ту же симпатическую систему. С точки зрения клинистов очень трудно понять, почему шейка, такая мягкая и эластичная между сокращениями, так сопротивляется сокращениям, даже тогда, когда, казалось бы, роды протекают довольно успешно? Нет акушера, который не заметил бы, что у "нервной" пациентки очень часто долго тянется период расширения шейки. Так в чем же причина столь медленно протекающих родов? В сопротивлении головке плода, устанавливающейся в родовом канале? В неинтенсивности маточных сокращений? Или же в физической боли, которую пациентка то ли действительно испытывает, то ли воображает? Как часто причина и следствие меняются местами! Воображение роженицей сильной боли способствует интенсивности симпатической системы. Так воображаемые образы рожающей женщины приобретают реальность - в виде усиленной деятельности симпатической системы. При этом нередко наблюдается рвота, учащенный пульс, расширенные зрачки, холодный липкий пот, бледное лицо. Как часто эти симптомы сочетаются с сокращением циркулярных волокон матки, особенно в ее шейке! Порочный круг замкнут: одно нежелательное явление провоцирует другое. Продольные мышцы проталкивают вниз головку плода, однако это сопровождается огромным дискомфортом, так как одновременно с сокращениями происходит сжимание циркулярных мышц, препятствующее изгнанию плода из матки. Вероятно, в появляющийся дискомфорт вносит свой вклад не только сжимающаяся шейка, но усилия сфинктера. Боль. Феномен боли развился в процессе эволюции с определенной целью. Ощущение боли присуще всем высшим формам живых существ и, очевидно, что оно не пагубно, а чрезвычайно полезно для них. Это важное изобретение природы, защищающее особь от повреждения. Реакцией на раздражение есть движение, что продемонстрировано амебой, простейшим одноклеточным организмом. Если на амебу капнуть раздражающим веществом, то она незамедлительно начнет двигаться, чтобы спастись от него. Чем на более высшей ступени развития находится живое существо, тем многовариантнее его защитная реакция. Вопрос, конечно, дискуссионный, но напрашивается вывод, что при отсутствии сознания защитная реакция движения - чисто рефлекторная. Однако мы мало что можем узнать о боли, если будем только экспериментировать на животных. Следует черпать знания из наблюдений за осознанными реакциями людей, только они способны описать все чувства. Если мы теряем сознание, то мы перестаем воспринимать боль и сопротивляться ей. На поверхности тела, на внутренних органах и структурах находятся мельчайшие нервные окончания, известные как болевые рецепторы, или ноцицепторы. На заре развития человечества люди были не защищены от зубов и когтей, поэтому огромное количество болевых рецепторов находилось в уязвимых частях тела, повреждение которых могло бы повлечь за собой серьезные последствия. Область шеи, подмышки, живот и грудная клетка - чрезвычайно чувствительные места. Если во время сражения эти места будут повреждены зубами или когтями, то возникнет шоковое состояние и сражающийся окажется во власти врага. Если мы понаблюдаем за играющими котятами, щенками и медвежатами, то сможем заметить, где располагаются болевые рецепторы. Именно эти места зверята пытаются царапнуть или укусить. Они катаются, прыгают, убегают, чтобы защититься друг от друга. Играя, они невольно демонстрируют искусство защиты и нападения. Но нет необходимости обсуждать болевые рецепторы поверхности тела, так как нас интересуют только те, которые расположены в брюшной полости. По сравнению с другими органами брюшной полости матка бедна болевыми рецепторами. Кишечник и внутренние органы, в частности матка, не подвержены влиянию холода и тепла, так как брюшная стенка хорошо защищает их. Но они снабжены болевыми рецепторами, реагирующими на чрезмерное напряжение и разрыв тканей. Кишечник и матка могут быть обожжены, взяты в руки, перемещены - и все это без ощущения дискомфорта для пациентов. Но если эти структуры вытянуть и порвать, возникает явно выраженная боль, и в результате - шок. Все ноцицептивные рецепторы специфичны, они реагируют только на один вид болевого раздражителя. Как уже была сказано, матка может ответить только на чрезмерное напряжение или на разрыв тканей. Проведя многочисленные опыты и эксперименты, я убедился в том, что специфичность - это постоянный феномен условных рефлексов и чувствительных раздражителей. Мы должны спросить себя: "Неужели это задумано природой, чтобы роды сопровождались разрывами или повреждением тканей?" Если да, то почему эти важные структуры не приспособлены к своим функциям? Ведь мы помним краткую формулировку закона профессора Юлиуса Вольфа: "Структура всегда приспосабливается к функции". А если природой не задуманы повреждения и разрывы, то от чего тогда защищает себя матка? Что означают эти болевые ощущения при выполнении совершенной функции? Физиологически совершенный человеческий организм не знает большего парадокса, чем боль при нормально протекающих родах. Биологическая цель боли - защита. Результат боли - увеличение мышечной активности, благодаря чему особь может защитить себя или избежать неминуемой опасности. Например, если мы случайно дотронемся пальцем до горячей плиты, то тут же отдернем его, не успев подумать, что произошло. Мышечная активность немедленно выполнит защитную функцию - отведет палец от повреждающего раздражителя. Боль также учит вас, чтобы этот ужас не повторился по нашей неосторожности. Примером срабатывания подобной ассоциации служит поведение мальчика, отдергивающего руку всякий раз, когда опускалась палка хозяина. Есть, однако, боль, от которой нам так легко не спастись. Она исходит от внутренних органов и известна под названием висцеральной. Матка и органы малого таза - внутренние, и отсюда следует, что наша дискуссия непосредственно связана с висцеральной болью. Также напомню, что мы ведем речь не о больных, а о совершенно здоровых женщинах, выполняющих нормальную и естественную функцию. Организму не свойственны физиологические функции, при которых возникала бы боль при нормальном состоянии здоровья. Если естественные побуждения становятся неудобными для выполнения, это указывает на то, что физиологический баланс организма находится на грани срыва. Во всем организме есть группы мышц, функции которых противоположны. Простой пример тому - функции двуглавой и трехглавой мышц плеча. Когда мы сгибаем руку в локте - двуглавая мышца сокращается, а противопоставленная ей трехглавая расслабляется. Если мы хотим распрямить руку, то сокращается трехглавая, а двуглавая в это время расслабляется. Если обе эти мышцы сократятся одновременно, то рука будет находиться в напряженном состоянии. Если при этом сокращения довольно сильные, то вся рука будет дрожать и на короткое время возникнет ощутимая боль. Этот механизм относится и ко всем органам. Когда организм функционирует нормально, форму какого-либо органа сохраняет, сокращаясь, лишь одна мышечная группа. Для того чтобы орган потерял свою форму, эти мышцы должны полностью расслабиться в то время, как сокращается противоположная группа. Эта гармония функциональной работы мышц видна, например, в кишечнике и мочевом пузыре. Когда кишечник пустой, мышцы, изгоняющие его содержимое, не оказывают сопротивления круговым мышцам или сфинктеру выходного отверстия, которые поддерживают кишечник плотно закрытым. Когда делаются изгоняющиеся усилия, выходное отверстие расслабляется. Это же относится и к мочевыделительной системе. Функции обоих этих механизмов будут сопровождаться острой болью, если произойдет спазматическое сокращение выходного отверстия, тормозящее усилия выталкивающих мышц. Это состояние вызывается трещиной заднего прохода. Она очень болезненна и может вызвать неснимающийся спазм сфинктера. Две противоположные мышцы, действуя одновременно и создавая ненормальное давление, могут причинить острую боль. Такое же состояние наблюдается при спазматическом напряжении заднего прохода у ребенка при запоре. Рефлекс расслабления сфинктера осуществляется бессознательно под влиянием симпатической системы. Рефлекс срабатывает в ожидании боли, когда движение каловых масс причиняет дискомфорт, увеличивающийся при каждом выталкивающем усилии. Мы видим это снова при задержке мочи, в случае острого уретрита, боль подавляет рефлекс релаксации сфинктера. А как часто эмоциональное волнение становится причиной болезненного полового акта! В частности, разрыв ригидной девственной плевы остается в памяти не только, как нечто необычное, но и как ощущение боли. Вагинизм также указывает на вполне определенные взаимоотношения между симпатическими раздражителями и психоневротическими патологическими эмоциональными реакциями. Такая же гармония мышечных функций наблюдается в матке во время родов. Продольные волокна, выполняющие выталкивающую функцию, сокращаются. В нормальном состоянии циркулярные волокна расслаблены и пассивны, что позволяет выходному отверстию родового канала расшириться для свободного прохождения ребенка. Основываясь на главных принципах строения матки, мы делаем вывод, что для того, чтобы роды прошли безболезненно и без повреждений, необходимо: 1) отсутствие сопротивления сжимающих мышц изгоняющей мышечной активности; 2) активность изгоняющих нервов и пассивность сжимающих; 3) эластичность структур, окружающих артерии и вены, которая способствует поступлению свежей крови к тканям и удалению ненужных отработанных продуктов. Влияние эмоций на роды Чтобы оценить влияние эмоций на какую-либо функцию, надо ясно понять, что эмоции являются причиной физиологической активности, а не наоборот. Совершенство человеческого организма как работающего механизма вне критики. Если все же отмечаются какие-либо отклонения, то первое, что предполагается, - это злоупотребление, которому этот организм подвергается. Физиологические изменения направлены на более эффективное выполнение организмом физиологических и психологических функций, возложенных на него временем и обстоятельствами. Возможности человека безграничны. Это утверждение подразумевает увеличение производительности организма в критических состояниях, возникающих под влиянием эмоциональных стрессов. Некоторые физиологи говорят, что секреция адреналина зависит от эмоционального воздействия. При одних обстоятельствах кровяные тельца выбрасываются в кровеносное русло для предотвращения критической ситуации; при других содержание сахара в крови внезапно повышается, и за счет этого увеличивается энергетическая емкость кровеносной системы. Определенные психоэмоциональные состояния приводят к усилению свертывания крови. Критические моменты жизни - это время подключения скрытых резервов организма: они внезапно вовлекаются в схватку, выступая как мощное подкрепление. Давайте рассмотрим процесс родов. Во время них происходят биохимические и механические изменения, многие из которых теоретически еще не доказаны. Матка, изгоняя плод, начинает ритмично сокращаться; пояснично-крестцовая вегетативная система, при нормальном течении обстоятельств, продолжает выполнять свои функции по опорожнению внутренних органов - способствует сокращению продольных мышц матки. Если говорить более точно, то местные раздражители, исходящие из самой матки, продуцируют ритмические сокращения, а пояснично-крестцовый отдел вегетативной системы усиливает их. В то же время пояснично-крестцовый отдел вегетативной системы является антагонистом симпатических раздражителей, которые, в свою очередь, являются двигателями циркулярных мышц и замедлителями продольных. Шейка матки, состоящая, в основном, из циркулярных волокон, при нормальном течении родов находится в состоянии полного расслабления. Именно это состояние дает возможность быстрого сглаживания шейки. Это наводит на размышления, а были ли предыдущие учения о растяжении шейки правильными? Многие акушеры считали, что открытие шейки происходит под воздействием всех имеющихся сил. Несомненно, хорошо сформированный плодный пузырь оказывает большое давление на тазовое дно. Однако вспомните: многие акушеры, пытающиеся сделать поворот плода на ножку, свободно вводили в полость матки практически всю руку без сопротивления, но никому из них не было подвластно расширить структуру больше. Я полагаю, что основным фактором, расширяющим шейку, является тормозящее влияние пояснично-крестцового отдела вегетативной системы на циркулярные мышцы и отсутствие подавляющих раздражителей, которые спровоцировали бы сокращение этих мышц. Следовательно, нормальное протекание родов происходит при условии антагонистического воздействия нервов, иннервирующих циркулярные и продольные мышечные волокна. Это применимо ко всему родовому каналу на всем его протяжении, включая и промежность. От степени расслабленности циркулярных мышц зависит, насколько гармонично составные части механизма родов выполняют свою работу. Давайте расценивать роды как процесс, изначально выполняемый пояснично-крестцовыми вегетативными раздражителями совместно с раздражителями самой матки, вызывающими ее ритмичные сокращения, но в антагонизме с симпатической нервной системой. Однако при определенных обстоятельствах высшие центры в продолговатом мозге и коре головного мозга также влияют на течение родов. Но необходимости в их участии нет. Даже если они и контролируют пояснично-крестцовую вегетативную систему и симпатическую иннервацию, это не играет роли в завершении родов. То же самое относится к кортикоталамическим вмешательствам. Лишение с помощью анестезии кортикального влияния любой части зрительного бугра, никак не сказывается на основном принципе неврологического контроля за родами. Все вышесказанное в общих чертах описывает мышечную активность на протяжении всего родового канала в зависимости от иннервации. Мы видим, что в процессе родов не возникает сильного давления, которое могло бы вызвать периферическую боль. Если в строении женского таза нет патологических изменений, то давление не возрастает до таких величин, чтобы стать причиной повреждения окружающих тканей. Принципы взаимодействия продольных и циркулярных мышц применимы также к тазовому дну. Тазовое дно чрезвычайно эластично: при отсутствии спазма мышца, поднимающая задний проход, находится в состоянии релаксации и не оказывает сопротивления опускающемуся плоду. Если не прикладываются сверхординарные усилия, кожа промежности в большинстве случаев растягивается без разрывов. Следует, однако, заметить, что и при естественных родах случаются разрывы промежности, но ответственность за них, скорее, можно возложить на акушера, а не на женщину. Таким образом, мы видим: там, где царит гармония во взаимодействиях нормально иннервируемых мышц родового канала, не может быть разрывов тканей, так как чрезмерное давление на окружающие ткани отсутствует. Когда ребенок рождается естественно, мать не только осознает это, она воспринимает первый крик ребенка как награду за свой тяжкий труд. Эта мощная эмоция - выражение материнской любви - пронизывает все тело, мать получает раздражение через зрение, через слух. Радость свершения усиливает симпатическую активность. По моим наблюдениям, первый крик ребенка воздействует на мускулатуру матки так же мгновенно и мощно, как и питунтрин (лекарственное вещество, сокращающее матку). Нередко я призывал медсестер и ассистентов, помогающих мне в родах, обратить внимание на этот феномен. Я редко наблюдал послеродовые кровотечения у матерей, отчетливо слышащих первый крик своего ребенка. Я не помню случая, чтобы при этом плацента нормально не отделилась бы. Зато очень часто я наблюдал, как плацента рождается без боли и кровотечения буквально в течение 20 минут, в минимальное время для третьего периода родов. Большая кровопотеря при изгнании последа является патологическим явлением. Однако определенное количество плацентарной крови не только естественно, но и физиологически необходимо: плацента отделяется от поверхности матки, и в плацентарной ткани может сохраняться определенное количество крови. Сосуды между плацентой и маткой разделяются и закрываются. Важность сильных положительных эмоций для успешного завершения родов невозможно преувеличить. И я не сомневаюсь в истинности этого высказывания. Осознание матерью завершения второго периода способствует выплескиванию эмоций, которые предопределены природой, и которые активно воздействуют на завершение третьего периода родов. Теперь давайте рассмотрим, как будет протекать процесс родов, когда в сознании женщины закрадывается страх. Страх влияет на вегетативную нервную систему, которая, в свою очередь, воздействует на пояснично-крестцовое нервное сплетение. Механизм страха, или эмоциональный стресс. Настороженное ожидание опасности порождает страх. Другими словами, мы воспринимаем импульсы, предупреждающие об опасности, которая ассоциируется в нашем мозге с болью и повреждением. Страх или стресс порождает действие. Он вызывает ответную двигательную реакцию. Чтобы движение осуществилось, симпатическая нервная система активизируется импульсами, тормозящими все висцеральные (относящиеся к внутренним органам) функции, так как в концентрации огромного физического напряжения для защиты организма внутренние органы не играют роли. В это же время увеличивается секреция адреналина. Короче, страх или стресс, выражаемые симпатической системой, тормозят вегетативную иннервацию тазовых органов. И как результат - нервно-мышечная гармония родов при наличии страха или стресса разрушается до такой же степени, как и при ощущении боли. Во всех случаях, сопровождающихся болью или повреждением, возникает необходимость в ответной защитной двигательной реакции. Когда присутствует страх, отступление или бегство служит единственным спасением. Однако в родах бегство невозможно. Получение повреждения без возможности ответить защитной двигательной реакцией быстро истощает нервную систему. Но было доказано: острый психоз без надежды на спасение истощает цитоплазму клеток Пуркинье мозжечка еще быстрее. Таким образом, острая или стойкая боль, обусловленная повреждением, страхом или стрессом, разрушает нервные клетки мозга, что и объясняет возникновение болевых раздражителей. Значит, одна из первых задач хорошего врача - не допустить страдания пациентки. Воздействие боли на организм человека наблюдал во всех вариантах ее проявления каждый врач. Но особенно наглядно это проявляется на примере женщины в родах. Мы должны знать, что иннервация мышц, участвующих в этом акте, может попасть под влияние эмоциональных стрессов. Экспериментальные доказательства этого можно обнаружить в исследованиях, касающихся внутренних органов. Необходимая защитная эмоция - страх - вызывает мощнейшее и эффективнейшее усиление всех двигательных реакций. Его влияние распространяется на весь рецепторный механизм. Незамедлительно проявляется врожденное чувство самозащиты - преувеличенное или искаженное событиями или фантазиями. Преувеличенное воображение, в свою очередь, побуждает кору головного мозга бросить все силы организма на подготовку к защите или нападению. Таким образом, соматические или физиологические изменения могут оказаться непосредственным результатом психологических состояний. Сэр Генри Хэд, один из великих невропатологов, говорил: "Печально известно, что психическое состояние пациента оказывает глубокое действие на боль, возникающую в тазовых органах". Другими словами, ощущения в матке зависят и от психического состояния женщины. Внешние импульсы достигают нашего сознания через определенные ощущения. Мы можем видеть опасность или слышать тревожные звуки. Но, кроме всего прочего, мы обладаем еще и воображением. В цивилизованной жизни большинству тех, кто страдает от страха и тревожных состояний, опасность реально не угрожает. Но придумывая и развивая идею ее возможности в своем сознании, мы находимся в состоянии настороженности к опасности - опасности мнимой, нереальной. Но то, что опасность мнимая, к сожалению, совершенно не защищает от физиологических проявлений данного эмоционального состояния. С началом родов возникает опасность, что волнение может уничтожить приподнятое настроение, в котором первоначально находилась женщина. Волнение активизирует симпатическую нервную систему, которая своим мощным влиянием подавляет все прочие раздражители и, в свою очередь, активизирует организм для защиты или нападения - создает состояние напряженной готовности, увеличивающее мышечную силу. Симпатические влияния раздражают циркулярные волокна матки, которые тормозят открытие шейки и оказывают сопротивление выталкивающим усилиям продольных волокон матки. Чем сильнее боль, тем скорее защитный аппарат вовлекается в игру, чтобы ее преодолеть. С того момента, как волнение начинает нарушать гармонию маточных сокращений, две мощные мышцы начинают противостоять друг другу. Это быстро приводят мускулатуру матки в огромное напряжение. Напряжение выше среднего уровня, раздражая определенные нервы, достигает высших мозговых центров и воспринимается как боль. Сверхнапряжение создает серьезные осложнения в родах, вызывая нарушение кровоснабжения ребенка через плаценту, что часто выпускается из виду. Под воздействием симпатической системы организм реагирует на страх не разрозненными действиями, а всецело и мгновенно, чтобы защитить себя от опасности. Первая принципиальная задача защиты состоит в том, чтобы все мышцы, в ней участвующие, были достаточно обеспечены энергией. В это же самое время все органы тела, не участвующие в защите, получают гораздо меньше крови. Матка - это один из органов, совершенно бесполезных в защите. Поэтому при появлении страха кровеносные сосуды и мышцы, получив соответствующие импульсы из симпатической системы, ограничивают количество крови, поступающей к матке. Если это явление кратковременное, то состояние плода не страдает, так как для его жизнеобеспечения необходимо гораздо меньшее насыщение крови кислородом, чем для взрослого. Но если такое положение сохраняется надолго, то из-за отсутствия кислорода могут повредиться органы плода, особенно головной мозг, реально грозит даже внутриутробная смерть плода. Страх и эмоциональный стресс активно стимулируют циркулярные мышцы родового канала. Так как циркулярные волокна сокращаются, их тонус увеличивается, в то время как эластичность уменьшается. Как следствие, расслабление циркулярных волокон становится неполным. Они начинают противодействовать продольным, что, несомненно, препятствует успешному продвижению плода по родовому каналу. Итак, мы обнаруживаем, что там, где правят отрицательные эмоции, первым неестественным явлением в родах становится сопротивление шейки, которая, как известно, содержит большое количество циркулярных волокон. Стоит напомнить, что существует еще местная иннервация матки, которая дает возможность продольным мышцам продолжать сокращаться, даже если вегетативная иннервация будет полностью выключена преобладающим раздражением симпатической системы. В статье Е.Г.Шабанах, А.Тоз и Г.В.Маудхан "Роль вегетативной нервной системы", опубликованной в Американском журнале "Акушерство и гинекология" (э 7, август 1964 г.) докладывается о впечатляющих результатах экспериментов, проведенных в Мегиллском университете (перепечатано с разрешения): "Впечатления, вызывающие тревогу или страх, возбуждающие болевую чувствительность, пробуждающие первичную защитную реакцию, являются причиной стресса, который вызывает активизацию симпатической системы. Самопроизвольные болевые ощущения, вызываемые тазовыми повреждениями или исходящие из параметрия, как, например, в случае диспареунии, могут замкнуть этот порочный круг. Чувствительные импульсы проходят через две рефлекторные дуги, спинальную и кортикальную, так как обе системы - и симпатическая, и парасимпатическая - содержат чувствительные волокна, они стимулируются одинаково. Баланс сохраняется до тех пор, пока на кортикальном уровне не воспринимается боль. Если это случается, то симпатическая система начинает проявлять гиперактивность и воздействовать на матку, в частности, через секрецию адреналина. Результатом этого является повышение содержания катехоламинов в тканях и крови, которые ослабляют мышечную активность матки и вызывают спазм сосудов. Проведенные нами эксперименты, так же как все предыдущие, посвященные этой теме, доказывают, что многое (если не все) из того, что до сих пор не понято в акушерской практике, может быть этилогически связано с патологическими нейрогуморальными причинными факторами, в финальной картине отраженными в "вегетативном дисбалансе - симпатической гиперактивности". Матка продолжает сокращаться точно так же, несмотря на активизацию симпатической системы. Однако создаются условия, когда циркулярные волокна начинают действовать против выталкивающих мышц: т.е. две противоположные группы мышц действуют одна против другой. В результате возникает чрезвычайное напряжение, и вскоре безболезненная естественная функция превращается в очень болезненную - возникает патологическое состояние. Таким образом, давление будет производиться не только опускающимся вниз плодом, но и той частью цервикального канала, где шейка соприкасается с нижним сегментом матки. Давление, распространяющееся вниз в полость таза, воздействующее на заднюю поверхность копчика и даже на верхнюю поверхность лобковой кости, не прекратится до полного расширения шейки. Это болезненно и патологично, потому что это противоестественно нормальной физиологической деятельности. Страх или мрачное предчувствие предопределяют реальную боль - внутреннюю органическую, или наружную периферическую. Шейка расширяется весьма мучительно - факт боли укореняется в сознании женщины. Начинается расширение выходного отверстия - и повторяется та же история. Тазовое дно повреждено, поднимающая мышца повреждена, так как она не была подтянута спереди перед опусканием плода. Сфинктер влагалища смотрится, как две мышечные связки, напряженные и неэластичные. Эти гиперчувствительность и напряжение распространяются и к сфинктеру заднего прохода. Если присутствует страх, то во втором периоде родов он может стать причиной спастических сокращений сфинктеров заднего прохода и влагалища. Вместо расслабления и эластичности преобладает напряжение, испытывается боль. Защитный спазм еще больше увеличивает напряжение, и рано или поздно мощные мышцы выталкивания могут повредить сопротивляющиеся ткани или плод. Чтобы не допустить такой ситуации, нужно предотвратить появление страха и стресса. Во время родов необходимо наличие физиологического расслабления и правильного дыхания. Предродовое обучение предотвратит, насколько это возможно, вредные эффекты страха и стресса, которые являются причиной боли, напряжения, которые лишают кислорода ткани здорового организма женщины. Механизм расширения. При рассмотрении воздействия сил, определяющих положение головки плода в течение первого периода родов с точки зрения чистой механики, со всей очевидностью демонстрируется важная роль, которую играет мышечное напряжение шейки во время маточных сокращений, направленных на изгнание плода. В обычном случае не стоит брать во внимание сопротивление, оказываемое мягкими костями головки плода на кости таза. Также, очень маловероятно, что кости структуры таза во время первого периода, когда происходит расширение тазового канала, оказывает какое-то чрезмерное давление на головку плода. Однако подчеркну, что это не относится к случаям, в которых имеются патологические изменения плода или костной структуры таза. Давайте сравним головку с мячом, проходящим через растяжимое кольцо - шейку матки. Более точно, шейку матки можно представить, как серию расширяющихся колец. Если напряжение шейки матки увеличивается, значит, пропорционально ей должна увеличиваться и выталкивающая сила. Такое противостояние сжатия и выталкивающих сокращений продолжаются до тех пор, пока не достигается полное расширение шейки, или пока не происходит разрыв мышечного кольца. Разрыв чаще всего случается, когда напряжение увеличивается чрезмерно, становится патологическим. Если роды протекают при таких обстоятельствах, то растяжение мышц превосходит все пределы, предусмотренные природой. Нетрудно догадаться, почему современная женщина так часто страдает от разрывов, смещений, кровоподтеков и внутренних повреждений. Неудивительно, что такое напряжение сопровождается реальной болью. По моему мнению, субинволюция матки не часто обуславливается чрезмерным напряжением мышц выталкивания в их усилии преодолеть сопротивление мышц шейки. Мне кажется, большую роль здесь играет тонкая мускулатура нижнего маточного сегмента. Если шейка повреждается под воздействием опускающейся головки плода, то при этом не избежать и разрывов сосудов, так как кровоснабжение шейки в это время колоссально возрастает. Много серьезных послеродовых кровотечений возникает из-за трещин в боковых стенках шейки матки. Наблюдались случаи, когда головка плода начинает опускаться при заднем виде затылочного предлежания в нормальный таз, но по какой-то непонятной причине происходят осложнения. Может быть показано, что поворот головки происходит быстрее, когда шейка матки противостоит быстрому полному расслаблению, раскрываясь непосредственно только перед головкой плода. Представляя собой утолщенную, почти полностью закрывающую выход из родового канала стенку, шейка способствует сгибанию головки и одновременному ее повороту. При отсутствии каких-либо изменений скелета положение ребенка легко изменяется. Отсюда понятно, что не полностью раскрытая шейка играет важную роль в изменении положения плода. Состояние полного расслабления шейки должно произойти перед поворотом плода. Но как часто при достижении передне-затылочного положения плод почти падает в таз. На выходе из родового канала напряжение увеличивается, что может привести к разрыву промежности. Это происходит также в тот момент, когда часть плода уже родится, нередко именно тогда сфинктер влагалища рвется частично или полностью по заднему краю. Можно наложить несколько швов и устранить это нарушение, но довольно редко порванный сфинктер снова приобретет свою прежнюю мощную сократительную способность. Я понимаю, для случайного наблюдателя эти подробности имеют мало значения, но акушер должен быть прежде всего гуманистом. Женщины рожали и рожают, страдают и будут страдать в родах. Матери, жены и дочери. Однако я думаю, многие физиологи не согласятся, что это наследственная черта. Я не ставлю своей целью объяснить происхождение всех осложнений родов, скорее, пытаюсь подчеркнуть, что немалую роль при этом играют и эмоции. При родах часто возникают моменты, которые делают их болезненными и осложненными, и которые на самом деле никогда не должны возникать. Один из наиболее важных результатов указанных выше принципов естественных родов - это почти полное уничтожение упомянутых осложнений. Путем уничтожения негативных эмоций, замены их умиротворенностью расслабленной и уверенной женщины, можно достичь абсолютной физиологической целостности ее организма. x x x Эта глава о нервно-мышечной гармонии родов была составлена из материалов, написанных Грантли Дик-Ридом в 1933 г. Мы попросили прокомментировать эту главу доктора Бэрри Чэмпбелла, профессора физиологии, возглавляющего Калифорнийский медицинский колледж. Был получен следующий ответ: "С большим интересом я прочитал главу из книги Грантли Дик-Рида о естественных родах. Я наслаждался, исследуя ее. Глава замечательная. Так как написана она была до открытия важной роли эстрогена и прогестерона и даже до понимания роли ацетилхолина, норэпинефрина и эпинефина, не упоминая уже об окситоцине и простагландинах, нельзя не поразиться гениальным заключениям о важности значения сбалансированной иннервации матки. По сравнению с другими медицинскими областями количество научных публикаций по акушерству удивительно мало. Лишь в последнее десятилетие в печати начала появляться отдельная литература, рассматривающая нейроэндокринологию с современной точки зрения. Лучше всего это представлено у Шабанах. Глава из книги Грантли Дик-Рида производит большое впечатление и имеет успех в течение пятидесяти лет, так как дает много новых, неожиданных, основанных на фактах знаний. Причина успеха, на мой взгляд, в том, что точка зрения автора базируется не только на проницательности, но и на обоснованных наблюдениях. Впечатляюще, насколько часто правильность выводов доктора Рида подтверждается современным научным прогрессом." Глава 11. Облегчение боли в родах Когда мы говорим о нормальных, естественных неосложненных родах, мы подразумеваем, что ребенок имеет нормальную массу тела, находится в правильной позиции - такой, чтобы, проходя через родовые пути не создавать чрезмерного напряжения и не повредить окружающие ткани. В большинстве родов все проходит успешно: мышцы хорошо сокращаются, ребенок нормальных размеров и в правильной позиции, но несмотря на это, боль все же испытывается. Почему же это происходит? Ведь организм не выполняет при этом никаких неестественных физиологических функций. Так почему же появляется боль даже при нормальном состоянии здоровья женщины? Тщательное клиническое изучение естественных родов научило нас многому Мы многое узнали о причине и происхождении нервных импульсов, не являющимися физиологическими. Страх - это естественная защитная реакция, без которой немногие из нас выжили бы. Когда посредством какой-либо ассоциации или внушения появляется страх родов, то органы, принимающие участие в родах, начинают сопротивляться. Это разногласие нарушает гармонию мышечных функций, становится причиной напряжения, которое доносится нервными импульсами до головного мозга и воспринимается как боль. В подобных случаях начинаете действовать естественный закон защиты особи от грозящей опасности повреждения организма. Следовательно, страх, напряжение и боль - это три зла, которые отнюдь не являются чем-то нормальным, они вполне прогнозируемы при родах. Появлению их в цивилизованном обществе способствует невежество тех, кто принимает роды. Страх боли посредством патологического напряжения порождает истинную боль. Это известно, как "болевой синдром, вызванный напряжением от страха". Возникнув однажды, он замыкает порочный круг. При истинной боли страх оправдан, а с увеличением страха увеличивается и сопротивление. Страх является основной причиной, способствующей возникновению боли в нормальных родах. Страх влияет и на кровообращение в матке, так как постоянное напряжение маточной мускулатуры препятствует расслаблению между схватками. Кровяные синусы матки не могут полностью расширяться, поэтому венозная кровь, насыщенная метаболитами или отработанными продуктами работы мышц, не способна вывести их полностью. Более того, под воздействием симпатической нервной системы происходит сужение артерий, несущих сокращающимся мышцам кровь, насыщенную кислородом. Будучи студентом Кембриджа, я наблюдал как профессоры Ланглей и Андерсон раздражали симпатические центры, относящиеся к матке. За короткое время орган становился бледным, твердым и бескровным. Но как только раздражение прекращалось, матка быстро наполнялась кровью, становилась эластичной, ярко-розовой. Не единожды и в своей собственной практике я видел так называемую белую, или ишемическую, матку. Из-за опасности истощения плода возникает острая необходимость кесарева сечения, так как самостоятельные сокращения матки в этом случае неэффективны. Следует отметить, что у женщин в этих случаях нет анатомических препятствий для прохождения ребенка, нет отслойки плаценты. Причиной является неуправляемый страх. Сопротивление циркулярных мышц возрастает, наступает ишемия (местное малокровие) матки. В условиях чрезвычайно высокого внутриматочного давления и снижения обеспечения кислородом ребенок не способен выжить, и роды принимают затяжной характер. Матка остается бескровной и после анестезии - видимо, страх остается в сознании пациентки. Сэр Томас Левис описал результаты исследования влияния пониженной циркуляции крови на мышечную боль. Он полагал, что нарушение циркуляции крови является причиной боли, потому что кровообращение становится недостаточно интенсивным для выведения метаболитов. Эти вещества имеют кристаллическую форму и при большой концентрации раздражают внутренние стенки кровяных синусов и мельчайшие кровеносные сосуды внутри мышц. Это ведет к ограничению циркуляции крови и, как следствие, к ишемии, что и способствует возникновению боли в мышечных тканях. Нередко я обследовал испуганных женщин с напряженной маткой, у которых роды затягивались Даже осторожное прощупывание матки через брюшную стенку вызывает при этом острую боль. Роды могут стать затяжными из-за боли, независимо от размера плода. Однако не наоборот: они не могут стать болезненными из-за того, что долго длятся. Не подлежит сомнению, что большинство современных женщин, как бы отважны они ни были, испытывают страх перед родами, даже те, кто заявляет, что "ни чуточки не волнуются". Если их тревога не снимается, то происходит раздражение симпатической нервной системы и замыкается уже известный нам порочный круг "страх - напряжение - боль". Циркулярные мышечные волокна матки создают сопротивление растяжению в нижнем маточном сегменте и на выходе родового канала, что, в свою очередь мгновенно повышает давление в полости матки. Это чрезвычайное напряжение воспринимается определенными нервными окончаниями и интерпретируется как боль. Одна из моих пациенток, двадцатидвухлетняя спортивного сложения девушка, представляла собой довольно типичный образец британской молодежи. Но когда у нее начались роды, я увидел бледную, встревоженную юную женщину, чья отвага подверглась серьезному испытанию. Мать девушки выражала недовольство, видя мою бодрую уверенность. Видимо, она полагала, что время было не для улыбок. Так как она отказывалась оставить дочь одну, я решил покинуть их дом и поручил медсестре позвонить мне попозже. Известий не было в течение пяти часов, я позвонил сам и узнал, что прогресс идет очень медленно. Прошло еще девять часов, и опять не было никаких известий, тогда я решил вернуться в их дом. Очевидных признаков конца первого периода не было, зато симптомы страха были налицо. Обезумевшая мать бросилась мне навстречу из комнаты, требуя ответить, как мог допустить я такие страдания. Я указал ей на выход, дав понять, что пока она находится в комнате, я не в состоянии что-либо сделать. К счастью, моя просьба возымела действие, и мать удалилась. Я провел обследование - шейка была вялой, неплотной. Я смог достаточно расширить ее пальцами, чтобы нащупать уши и нос выходящей головки. Значит, был задний вид затылочного предлежания (лицом вверх). После моего обследования, кстати, не внесшего никакого дискомфорта, начались схватки. Пациентка при первых же схватках начала испытывать сильнейшую боль. Медсестра застыла около талии девушки, девушка же, в страхе перед болью, ухватилась за угол подушки. Открытие шейки было незначительным, что, безусловно, не предвещало успеха. Я послал за анестезистом. Под местной анестезией шейки я смог ввести в полость матки всю руку практически без усилий и изменил положение ребенка - перевернул его лицом вниз. Не прошло и сорока пяти минут, как младенец родился (масса его была три килограмма двести граммов). Я оказал всю необходимую для третьего периода помощь. Мать услышала первый крик ребенка, и с этого момента все пошло хорошо. Три года спустя я услышал, что она родила второго ребенка. В этот раз она родила прекрасного сына всего лишь за три с половиной часа, масса его была три с половиной килограмма. Не было никаких хлопот. Она явно не страдала от боли, и анестетики не принимала. В наши дай очень часто причиной всех тревог является временной стресс. Мать знает, что "если отошли воды, и ты не рожаешь сама в течение двадцати четырех часов, роды придется вызывать" или "если роды затягиваются, то их надо ускорить" (с помощью питоцина и прочих средств) а также "похоже, придется делать кесарево сечение, если не наметится прогресс в расширении шейки". Все эти нормы времени, в которые нужно уложиться, порождают эмоциональный стресс, разрушают нервно-мышечную гармонию и ведут к боли. Даже начавшиеся вовремя схватки могут быть причиной стресса, так как появляются новые ориентиры: а как долго они длятся, каковы промежутки между ними, насколько они сильны - все это почему-то имеет значение. Лучше бы они выбросили свои часы! Роды - это не механический процесс, который можно измерить минутами или часами. Что нужно матери - так это спокойствие, чтобы она могла расслабиться, полностью полагаясь на свой организм, чтобы она была уверенной в успешном завершении родов. Большое значение имеет предшествующее обучение, как вести себя в родах. Нет ничего более важного для матери ребенка, чем, начиная с ранних сроков беременности, настойчиво подготавливать материнское сознание к родам. Таким образом внушается уверенность, а если будущая мать еще обучится и правильному расслаблению мышц, в сумме это приведет к замене тревожного состояния на отличное самочувствие. Как оказалось, дородовая подготовка сознания тесно связана с физиологическим состоянием беременной женщины. Охваченное страхом сознание вызывают физиологические недомогания: боль в спине или головную боль, расстройство пищеварения или запор, безразличие или мышечную апатию, депрессию или усталость. Но мной эти симптомы могут быть устранены вместе с тревогами просто переменой мышления матери. Поначалу сосредоточенная на самой себе, ощутив шевеление еще не родившегося ребенка, она начинает думать только о нем. Ее психологическое состояние меняется, тревогам и напряжению, которыми она была охвачена, уже места не находится. Депрессия и разочарование усиливают восприятие боли. Если роды затяжные, первый период кажется бесконечным, если нельзя сказать, что схватки хорошие, то депрессия и разочарование охватывают женщину. Роженице кажется, что ей не вырваться из заколдованного круга событий, что ее самообладание бесполезно. Все это сводит на нет силу духа. Но нет облегчения в слезах, нет комфорта в безнадежности. Каждому акушеру должно быть стыдно, если отвага роженицы подавляется депрессией и разочарованием. Потеря самоконтроля открывает широкое поле деятельности для многих нежелательных раздражителей. Легкий дискомфорт может превратиться в невыносимое страдание, может проявиться вся хитрость и жестокость животной натуры - "только бы освободиться от мук". В течение всей беременности женщина должна быть окружена заботой. Все влияния, способные усиливать воздействия болевых раздражителей, должны устраняться как можно быстрее. Не забывайте о целебности сна - времени для благотворного воздействия высших центров контроля. Сосредоточение мыслей на новых ощущениях, на их причинах и следствиях, воздействуют на раздражители, но при нормальных условиях они не достигают сознания. Вы хотите знать, как сделать так, чтобы при сокращениях матки вам стало хуже? Начинайте тревожиться еще до того, как начинается первая схватка. Положите руку на матку и почувствуйте, как она начинает сокращаться. Затем произнесите: "Сейчас мне будет больно". Постарайтесь определить, в какой момент боль будет самой сильной. Схватите врача за руку, сожмите зубы, сконцентрируйтесь на боли. Закройте глаза и страдайте! Вы знаете, если женщина последует таким советам, она действительно начинает испытывать боль! Некоторые исследователи пытались измерить интенсивность боли во время схваток именно вот такой глупой процедурой - умышленно причиняя боль, они пытались ее измерить. Это наводит нас на мысль о силе внушения. Беременную нужно защищать от вредных ошибочных внушений. Но в то же время полезное внушение способствует внесению истины в подсознание. Присутствующие при родах должны постоянно помнить об этом. Внушение срабатывает всегда, преднамеренное оно или нет. Врач, пренебрегающий силой и пользой психоэмоционального воздействия, обычно не замечает, что своими действиями, размышлениями вслух, или неуместным сочувствием он невольно производит мощное негативное внушение. Такой врач, обследуя беременную, может предположить возможность отклонений или заболеваний; предлагая лекарства или анестетики, он может уверять в их необходимости, не подумав о том, что именно таким образом пациентке внушается, что возникновение боли очень даже вероятно. Весь драматизм в том, что женщина, никогда не сталкивающаяся с подобным в жизни, начинает испытывать благоговейный страх перед родами. Когда в роддом поступает не подготовленная к родам женщина, на нее может пагубно повлиять даже окружающая атмосфера. Резиновые перчатки, замеченные испуганным, всевидящим взглядом, тихие шаги - все это возбуждает в женском уме множество сомнений и страхов. Пылкое воображение будущей матери переполняется догадками. Ее доставляют в родовую комнату, где взору предстают сверкающая чистотой обстановка, разложенные инструменты, маски, халаты и прочее. Все это наводит на мысль, что предстоит непростое дело. Тревога не исчезает, а скорее усиливается, воспринимаемые ощущения искажаются. Конечно, я не спорю, все эти сомнения легко снимаются анестетиками. Но почему все так уверены, что только анестетики могут помочь в данном случае? Почему отрицается польза правдивых внушений во благо рожающей женщины? Внушений, способствующих отказу от анестетиков? Суть естественных родов в том, что женщина испытывает дискомфорт, не превышающий тот, который она способна вынести. Если во время дородового периода женщина проходит обучение, она приготавливается к тому, что произойдет с ней в родах, она начинает воспринимать роды как нормальную физиологическую функцию. Необходимо также подчеркнуть необходимость слаженной работы всей команды, присутствующей при родах. Врачи не должны вместо дружеского приветствия давать указания такого типа: "Вы не для того сюда пришли, чтобы учить нас, что делать". Ведь часто в роддом поступают женщины, которые действительно знают, что нужно делать, чтобы роды протекали успешно, знают, какие определенные процедуры для этого необходимы. Я не хочу сказать, что такой вот прием в роддом типичен, но иногда случается. Все, кто заботится о беременных, кто принимает участие в их обучении, должны следовать принципам естественных родов, начиная с ранних сроков беременности. Врачу же необходимо проявить гуманность и не вмешиваться в нормальные роды - не делать того, о чем так строго предупреждал нас Аристотель около двух тысячелетий назад: придется расплачиваться, если мы вмешаемся в естественные законы природы. Конечно, в любом случае нельзя допустить, чтобы женщина страдала. Боль наносит шрамы, она разрушает жизнь женщины, ее замужество, материнство больше, чем принято считать. Да, неизбежен шрам после кесарева сечения, но я предпочту увидеть этот шов, но не неизлечимое повреждение мозговой ткани после болевого шока. Слаженность в работе необходима, без нее не будет хорошего результата. Мне кажется, сейчас дела пошли неплохо: современные жены с желанием обучаются в дородовых классах, мужья также проявляют интерес к ним. Весь персонал женских консультаций заботится о беременной женщине, которая, в свою очередь, желает знать, что они от нее хотят и что же ее ожидает. В наше время во многих родильных домах организованы классы дородовой подготовки. Эта служба не только обеспечивает информацией, но и налаживает контакт между ожидающей ребенка супружеской парой и теми, кто позже будет помогать им во время родов. В некоторых классах при роддомах стало традицией описывать женщинам различные методы ввода в наркоз и аналгезию, при этом демонстрируется различная аппаратура и объясняется ее предназначение. Я обнаружил, что такие инструкции порождают только страх и ничем не помогают в родах. Если женщина узнает, для чего предназначены лекарства и аппаратура, она начинает думать, что все это потребуется для облегчения боли. А значит, думает женщина, подразумевается, что ей придется страдать. Не возникает никаких трудностей, когда встает вопрос о проведении анестезии в родах. Хватает нескольких слов объяснения нуждающейся в облегчении боли женщине, и она быстро все понимает. Уместно заметить, что 95% женщин, адекватно подготовленных к родам, не имеют желания прибегать к такому методу облегчения боли, а посему в принципе не нуждаются в подобных объяснениях. Непростительно допустить, чтобы страх во время беременности победил веру в счастливый исход. Я никогда не учил женщин, как использовать во время родов ингалятор для вдыхания анестетика. Также я никогда не объяснял женщинам, как использовать иглы и шприцы. Но, смею заметить, когда женщина требовала инъекцию, я никогда не привязывал ей руки и ноги! Эти уклонения от ортодоксальных, считающихся правильными, дородовых и акушерских процедур не мешали мне, однако, в устранении всевозможных нарушений в нормальных родах. Аналгезия всегда должна иметься в распоряжении, так как боль не естественное сопровождение родов, а повреждающий фактор. Таким образом, первый принцип акушера - избегать и преодолевать любой дискомфорт роженицы, чувствующей большее напряжение, чем она может вынести, и делать это как можно быстрее и наиболее безопасным методом. Краеугольном камнем дородового обучения является преподавание способов предотвращения боли в родах, но никак не обещанием безопасности боли, не объяснением методов ее облегчения. Преимущества обучения и заключается в том, что подобные демонстрации болеутоляющей аппаратуры становятся ненужными. Анестетики и аналгетики. В родах отмечаются два типа боли, каждый из которых требует определенных методов лечения. Первый тип встречается относительно редко, возникает при патологическом механизме родов и требует корректирующего вмешательства. Это истинная боль. Второй тип - довольно заурядный, возникает из-за страха, при котором почти всю ответственность за дискомфорт нормальных родов несет уже упоминаемая цепочка "страх-напряжение-боль". Это порочный круг, ибо усиление одной составной части синдрома ведет к усилению всех трех. Ни одна женщина не должна страдать от боли в родах, каждый метод, открытый наукой, должен использоваться для предотвращения страданий. Если боль истинная, то аналгетики и анестетики должны применяться немедленно, но при отсутствии жесточайшего дискомфорта их применение противопоказано. Огромное преступление - оставлять страдающую женщину одну без помощи, но не меньшее преступление - притуплять сознание женщины, которая больше всего на свете хочет осознанно воспринять вознаграждение своих усилий. Однако каждая из этих двух непростительных ошибок постоянно совершается. Аппарат для анестезии должен всегда находиться под рукой во время родов. Женщины, хорошо подготовленные для родов, редко требуют анестезию и частенько отказываются от нее. Женщины без преимущества подготовки к родам могут ощущать боль, причиной которой являются сами. В этом случае необходимо использовать анестезию и аналгезию. Однако надо признать, что 95% необученных женщин могли бы родить совершенно нормально, без медицинского вмешательства, если бы они были подготовлены как следует. Когда отмечается какое-либо патологическое изменение или диагностируется осложнение, лекарства и анестетики должны применяться по предписанию врача и как можно быстрее. Анестезия оказывает величайшую пользу человечеству, и если женщина страдает от боли в патологических родах, никогда не следует отказываться от анестезии. Анестетики или аналгетики назначают в вполне определенных случаях, и боль - это наиболее частое показание к их применению, независимо от того, возникла ли она вторично после страха или она первичная, физиологическая. В естественных родах матери не испытывают страх, и поэтому дискомфорт минимален. Подготовленные женщины очень редко требуют облегчения боли. Когда все же требуется глубокая анестезия, то привлек кается умелый и опытный анестезист. Используемый препарат часто выбирается по согласованию с акушером и анестезистом. Один из методов снятия боли заключается лишении чувствительности определенного нерва путем блокирования его инъекцией анестетика. Выполненная опытными руками, эта методика обезболивания успешна и имеет определенные преимущества, но у нее есть и отрицательные моменты, что делает маловероятным ее постоянное применение в нормальном акушерстве. Метод требует пристального внимания специально подготовленного умелого персонала, не только в момент выполнения, но и после рождения ребенка. Кроме всего прочего, при применении анестезии подвергается риску психика женщины. Хотя она находится в сознании, но чувствительность теряет и плохо понимает, что с ней происходит. При первом крике ребенка в таких случаях материнская любовь проявляется ярко, отсутствует чувство гордости за себя. Мать может быть подавлена, испытывая досаду, что не принимала активного участия в родах. Аналгетики не снимают явно выраженную физическую боль. Они используются иногда для облегчения боли, возникающей под влиянием страха и напряжения в нормальных родах. Аналгетики вызывают чувство онемения и освобождают от напряжения, вызывающего боль. Такое кратковременное воздействие аналгезии возвращает женщине уверенность. Однако слишком большая доза или неоднократное употребление подобного препарата подвергает риску и мать, и ребенка. Один мой давний коллега утверждал, что облегчение боли лекарством - это мощное средство подчинения страха. И оно намного проще, чем обучение по методике Рида. Хотя бы только по этим соображениям, говорил он, его предпочтут деловые мужчины и женщины. Я испытал оба метода. И считаю, что лекарственный более сомнительный, требует больших затрат и менее удовлетворительный. Женщины, находящиеся под моим наблюдением, не сомневаются в выборе. Неправильное употребление анестезии и аналгезии. Мне снова хочется предостеречь от непростительной привычки обязательного обезболивания женщин, от применения транквилизаторов и аналгетиков независимо от желания или требования будущих матерей. К сожалению, в Британии, Соединенных Штатах и многих других цивилизованных странах практикуется это медицинское вмешательство без каких-либо клинических показаний, как обычное назначение. Иногда, знакомясь с работами как известнейших специалистов, так и тех, кто далек от высоких званий, мы теряемся в запутанности слов. Я вспоминаю одного выдающегося акушера, который высказал вот такое мнение: "Акушерство представляет собой широкое поле практики и наблюдения для студентов-анестезиологов". Нередко в моем воображении возникает картина, как нас окружает толпа людей в белых халатах и роговых очках, страстно желающих открыть средство защиты всех женщин от врага, который, на самом-то деле, в 95% случаев просто не существует. И не важно, если открытый метод защиты будет рискован для женщины и ребенка, ведь он все равно принесет славу! Не имеет значения, потеряет ли женщина сознание или чувствительность - большее внимание врача привлекает не она, а назначенное средство. Кстати, чем длиннее его название, тем более вероятно, что слава будет достигнута. Простые вдыхания аналгетика остались в прошлом. В наше время лекарства вводят подкожно, в желудок, внутривенно, внутримышечно, в прямую кишку, в спинномозговой канал, в перидуральное пространство - всюду, куда только можно. В середине 1980-х годов на стенах классов дородового обучения можно было увидеть один плакат с изображением ребенка в утробе в одной лишь позиции, второй - с одним-единственным рекомендуемым положением матери при родах, третий - с изображением таза и пуповины, и четвертый - с изображением двенадцати точек, в которые можно вводить аналгетик! Каждый шприц был отмаркирован и указано, для какого лекарства и места он предназначен: для транквилизаторов, для барбитуратов, для седативных инъекций, для скополамина, для каудального, для пудендального, для парацервикального применения и так далее. Одна игла была оставлена чистой для каких-нибудь иных нужд. Длинный список этих препаратов огорчает, так же как огорчает и расширение поля оперативного вмешательства. Пентотал и тиотамил отбрасывают в сторону нашего старого друга паралдегида, но даже не они являются победителями, с легкостью выигрывает натрий профиметил карбинилалил барбитурат скополамина. Да, Роберт А. Хингсон сделал великое открытие, указав на пользу введения анестетика в спинномозговой канал. Во многих патологических случаях и заболеваниях его метод спасал жизнь. Но, к сожалению, энтузиасты этого метода исказили тысячи нормальных родов опасной и неоправданной процедурой. Почти все дети начали извлекаться наложением акушерских щипцов, большинству рожениц выполнялась эпизиотомия (рассечение промежности), и женщины не ощущали радости самопроизвольных родов. Это болезненные роды - без ощущений, без радости. У женщин не появляется чувства гордости за себя. Потомок произведен на свет по волшебству, парализовавшему родовой канал. Развитие спинальной анестезии привело к распространению кесарева сечения. Девять месяцев ожидания матерью исполнения ее величайшего естественного предназначения заканчиваются вмешательством извне! Есть ли какие-либо преимущества, компенсирующие столь громадные потери? профессор Николсон Истмэн, один из авторитетнейших акушеров, полагал, что спинальная анестезия более виновна в материнских смертях, чем какие-либо другие виды анестезии. Как долго будет продолжаться этот абсурд? Что еще изобретут вместо лекарств и анестетиков? Почему сохраняется стремление упорно продолжать поиски эликсира "от всех болезней"? Так уж необходимо оно большинству женщин? Я считаю предосудительным, когда внедряются в процесс родов безо всяких на то причин. Это показывает только прискорбное отсутствие учета клинических наблюдений или же высокомерное и напыщенное отношение к беременной женщине, которой говорят: "Мы производим этого ребенка для тебя. Что мы делаем - не твое дело. Нас не интересуют твои желания." Я часто получаю сообщения об антигуманном отношении во время родов к образованной интеллигентной женщине. Я не обещал и не обещаю "безболезненных родов". Да, некоторые женщины рожают без боли, но все равно даже они ощущают чувство дискомфорта, особенно если роды первые, возникает боль в спине или другие тянущие боли. Но из тех матерей, кто понимает, как преодолеть эти неприятные ощущения, раздражающие столь несущественно, только три или четыре из ста желают или нуждаются в частичном или тотальном лишении чувствительности. Пусть станет ясно, что я не критикую оправданное применение анестезии. Но я привлекаю внимание к неправильному употреблению методик, аппаратуры, приборов и лекарств. Да, любой дискомфорт может быть преодолен использованием анестезии и транквилизаторов. Но ведь его можно избежать, просто успокоив женщину, посоветовав ей переменить положение на более удобное, ведущее к физиологическому расслаблению. И это не теория, это опыт тысячи акушеров всего мира. Позвольте мне подвести итог. 1. В совершенных родах анестезия не требуется, потому что нет боли. 2. Боль не придется устранять, если она предотвращена. 3. Если женщина не способна расслабиться, когда господствуют вызывающие боль эмоции, должны быть применены аналгетики. Облегчение боли во время родов - это величайший дар, который наша профессия сделала человечеству. 4. Неправильное назначение лекарств или аналгетиков является прямой или опосредованной причиной большой количества осложнений в родах. Оно становится причиной не только материнских и детских заболеваний, но и подрыва здоровья, возникновения домашних неурядиц в жизни многих женщин. Анестезия - это только маскирующее прикрытие боли, травмы, повреждения. Она оправдана, когда используете правильно. Но если анестезия используется по шаблону при нормально протекающих родах, если она используется для внесения изменений в намерения природы - это заблуждение моральное, этическое и физиологическое. Как важно для матери и для ребенка, если боль не возникнет и повреждение не произойдет. Безопаснейший и наиболее эффективный путь уменьшить дискомфорт - это дать возможность женщине, предварительно приготовив ее, родить своего ребенка естественно. Глава 12. Четыре столпа успешных родов Мои друзья неоднократно просили меня подробно перечислить основные принципы того, что называется "естественными родами". Прежде всего обращу внимание на то, чему учили великие мастера акушерства. Те, кто берет на себя обязательства по уходу за беременными и рожающими женщинами, должны придерживаться основных принципов акушерства. Акушер должен, безусловно, предусмотреть все неожиданности, и быть готовым к любой опасности. Но, тем не менее, все патологические ситуации не изучишь заранее, а роды всегда связаны с различными непредвиденными обстоятельствами, преодолеть которые нам поможет соблюдение перечисленных ниже принципов. В этой главе мы раскроем перед вами картину родов с точки зрения самой женщины, ее восприятия и меняющегося эмоционального состояния. Хочу заметить, что мы не даем здесь панацею от всех неприятностей при родах, да и вряд ли она поможет полностью устранить тяжелые патологические изменения. Но она проливает свет на возможные трудности, которые, на первый взгляд, могут показаться незначительными, а на самом деле являются причиной серьезных бед. Хорошее настроение, расслабление, отстраненность и чувство восторга - вот четыре столпа успешных родов. Каждый на своем месте, они сохраняют, поддерживаю