Михаил Гинзбург. Как победить избыточный вес --------------------------------------------------------------- © Copyright Михаил Гинзбург Email: mikel(a)hippo.ru, mik131(a)yandex.ru Date: 02 Mar 2000 --------------------------------------------------------------- Несколько конкретных методик Какой вес следует считать избыточным? Откуда берутся лишние килограммы? Передается ли избыточный вес по наследству? Как избежать нарастания веса? А как похудеть? Какой должна и какой не должна быть диета? Возможности лекарственного лечения Обязательны ли физические нагрузки? Что такое целлюлит? Что полезно было бы знать и учитывать при снижении веса? Что может и зачем нужен врач? Аннотация Как похудеть и при этом не причинить ущерб здоровью? Как похудеть и потом не поправиться? Почему не помогают модные разрекламированные средства? В чем вред голодания? А что делать, если вас не устраивают слишком полные бедра или живот? На эти и на многие другие вопросы вы найдете ответ в книге врача эндокринолога, кандидата медицинских наук, автора ряда научных монографий и статей по проблеме ожирения Гинзбурга Михаила Моисеевича. Книга написана живым доступным языком и в популярной форме повествует о последних достижениях медицинской науки и практики в области предупреждения и лечения избыточного веса. Книга рассчитана на широкий круг читателей. М. М. Гинзбург., 1999 Самара 1999 г. Оформление ...... Оглавление Введение* Какой вес следует считать избыточным?* Немного статистики* Откуда берутся лишние килограммы?* Является ли причиной тучности переедание?* Гиподинамия как причина избыточного веса* Передается ли избыточный вес по наследству?* Избыток веса и нарушение баланса питательных веществ в пище. В чем вина углеводов?* Как избежать нарастания веса?* Так как же все-таки похудеть?* Какой должна быть диета?* Какие бывают диеты?* Что такое "Доктор-слим"? * Возможности лекарственного лечения (лекарственные препараты и биоактивные добавки)* Обязательны ли физические нагрузки?* В чем может и в чем не может помочь массаж?* Зачем нужны водные процедуры?* Что такое целлюлит?* Возможности хирургического лечения* Что полезно было бы знать и учитывать при снижении веса?* Что может и зачем нужен врач?* Заключение* Приложения* Введение Я знаю, что похудеть трудно, но я знаю, что это возможно. Занимаюсь этой проблемой уже около 10 лет. Прочитал несколько сотен научных статей, как наших, так и зарубежных. Сам написал больше двух десятков. Да еще две книжки, одну для врачей с вполне солидным названием "Ожирение, как болезнь образа жизни"*, другую, популярную, типа этой**. И, судя по отзывам, она читателям понравилась. Во всяком случае, к настоящему времени весь ее тираж раскуплен. Можно было бы эту книжку просто переиздать. Но я решил еще раз над ней посидеть, что-то исправить, что-то дополнить. И получилась практически новая книжка. Весь раздел предупреждения и лечения избыточного веса в ней переписан заново. Я постарался сделать ее более доходчивой и в практическом плане более полезной. На сколько мне это удалось, судить Вам. Опыт лечения больных с избыточным весом и ожирением у меня довольно большой - не менее тысячи случаев. Это моя профессия, которая, должен признаться, мне нравится. И, если случилось так, что лишний жир мешает Вам жить, давайте вместе разбираться в этой проблеме. Вы можете возразить, да чего разбираться? Сейчас в каждой газете можно найти информацию о 2-3 "самых эффективных средствах", которые, если верить рекламе, навсегда избавят от лишних килограммов, причем, без всяких диет и мучений. Думаю все-таки, что тех, кто еще верит, что есть некое чудо, которое само решит все ваши проблемы, осталось уже не много. Все меньше людей верят в разного рода "жиросжигатели" и им подобные. Не помогают. Или, во всяком случае, помогают, но только 15 - 20 процентам людей. Даже если чуть напрячь логику, и то покажется странным - большинство этих средств пришло к нам из Америки, а это признанный лидер по количеству толстяков. Так вот, несмотря на наличие всех этих средств, тучных там меньше не стало. Доказано, что спортивные тренировки типа танцевальной аэробики, по часу 2-3 раза в неделю, сами по себе не способствуют снижению веса у женщин*. Не эффективны в этом плане и занятия на тренажерах. Но фирмы, оказывающие эти услуги продолжают заманивать клиентов обещанием убрать лишние килограммы без всяких усилий и на всегда. А диеты? Сколько их было! И английская, и французская, и китайская, и диета Ларисы Долиной, и диета Демиса Русоса. Но все они если и помогают, то только похудеть, причем не самым безопасным и безболезненным способом. Однако, как только человек прекращает соблюдать такую диету, вес его начинает расти. Известно ли вам, что только пяти из каждых ста похудевших удается удержать полученный результат в течении года? Так что, разбираться есть в чем, и если вы действительно хотите похудеть и никогда больше не поправляться, то знайте, что это возможно только в том случае, если вы с самого начала все будете делать правильно. Сноски * М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица, Г.П. Котельников Ожирение как болезнь образа жизни. Современные аспекты профилактики и лечения. Изд-во Самарского Государственного медицинского университета. Самара 1997 г. ** М.М. Гинзбург. Хотите похудеть? Изд-во "Самарский дом печати" Самара 1997 г. * Понимать это следует так. Применение только нагрузок оговоренного типа не вызывает достоверного снижения веса. Однако, если эти нагрузки применяются на фоне специальных диет, эффект снижения веса несколько усиливается. Обо всем этом ниже мы будем говорить более подробно. Какой вес следует считать избыточным? Давайте для начала определим, когда следует говорить об избыточном весе. Если вы зададите этот вопрос нашему Российскому врачу, он определив ваш рост, вес, пол и возраст, обратится к таблицам Егорова - Левитского и посмотрит больше или меньше ваш вес, чем тот, который вам соответствует. В этих таблицах представлен так называемый максимально допустимый вес, выше которого уже следует говорить об избыточном весе. Таблицы, кстати, имеются и в приложении к книжке. Предположим, что ваш вес больше табличного, тогда следует определить, на сколько больше и выразить этот избыток в процентах. Вот формула: (Реальный вес - Табличный показатель)/Табличный показатель . 100 процентов
Классификация ожирения, принятая в России:

Степень% избытка

1 10-30 2 30-50 3 50-100 4 больше 100 		А дальше совсем просто, если избыток вашего веса не превышает 10 процентов от максимально допустимого, то об ожирении говорить еще рано. Это просто избыточная масса тела. Если же избыток пока еще меньше 30 процентов, то это уже ожирение первой степени, если меньше 50 процентов, это вторая степень, если меньше 100, то третья, а если больше, то четвертая. Сразу скажу, что пациент с ожирением четвертой степени, это глубоко больной человек. Даже поход в булочную или в поликлинику для него порой непреодолимая задача. К счастью встречается эта степень ожирения не так уж и часто. Мне по работе приходилось лечить не менее тысячи больных ожирением. Так вот, больных с четвертой степенью было среди них не больше пятидесяти. Раз десять мне не хватило шкалы медицинских весов, чтобы их взвесить. Эти весы, кстати, рассчитаны максимум на 160 кг. Были и просто удручающие случаи. Вспоминаю одного паренька, который в возрасте 18 лет при росте порядка 165 сантиметров весил килограммов 170. От излишнего веса он задыхался даже в положении сидя. Еще бы, ведь он весил почти в три раза больше, чем ему следовало!
6
Вот формула для определения индекса Кетле (ИМТ): ИМТ=М(кг):Н2(м), Где М - масса тела, Н - рост. Что касается стран Запада, то там ориентируются на так называемый индекс Кетле или индекс массы тела. Для его определения вес человека, выраженный в килограммах следует поделить на рост, выраженный в метрах и возведенный в квадрат.
Возьмите калькулятор и подсчитайте. Если у вас получитсяменьше 25 - это норма, если больше 25, но меньше 27 - это избыточная масса тела, но еще не ожирение, а вот если больше 27 - это уже ожирение. В последнее время и на Западе стали выделять степени ожирения. Делается это по индексу Кетле. Если он меньше 28,5, говорят о легком ожирении, если меньше 35, то это ожирение средней степени тяжести, если индекс Кетле меньше 40, это тяжелое ожирение, наконец, если он больше 40 - это ожирение очень тяжелое. Западные страховые компании в зависимости от веса тела берут дифференцированную оплату страхового полиса. При прочих равных условиях, самой дешевой страховка будет для человека с так называемой идеальной массой тела. Это такой вес, при котором вероятность заболеваний, связанных с ожирением - гипертонии, ишемической болезни сердца или сахарного диабета минимальна. Чем выше вес, тем больше вероятность всех этих заболеваний, тем дороже страховка. В приложении приведена таблица идеальной массы тела в зависимости от роста или типа телосложения. Типов телосложения три - нормостенический, гиперстенический и астенический. Проще всего определить этот тип по так называемому реберному углу. При нормостении этот угол примерно равен 90 градусов, при гиперстении угол тупой (больше 90 градусов), при астении - острый. Об ожирении следует говорить, если фактическая масса тела более чем на 15 процентов превышает идеальную . Определение идеального веса кажется мне наиболее надежным критерием. Медицинская статистика довольно точная наука. Она гораздо точнее многих других медицинских наук. И если статистика утверждает, что наибольшая вероятность прожить подольше и получше у людей, имеющих идеальную массу тела, значит так оно и есть. Небольшая оговорка. До сих пор мы говорили об избыточном весе, полагая, что избыточен он за счет жира. Однако, у людей с развитой мускулатурой вес тоже может быть больше нормы, но не за счет жира, а за счет мышечной ткани. Возьмите культуристов или тяжелоатлетов. Их вес при среднем росте может достигать и ста и ста двадцати килограммов, но все это не жир а мышцы. Ситуация, кстати, тоже не очень здоровая. Организм не терпит избытка и поэтому проблемы со здоровьем могут возникать как при избытке жира так и при избытке мышечной ткани. И врачи сейчас начинают об этом задумываться. А так ли уж полезен весь этот культуризм? И вообще, полезен ли профессиональный спорт для здоровья? Бывает и так - вес вроде бы нормальный, однако содержание жира в организме превышает норму* . И что? Тоже ничего хорошего. Избыток жира в организме всегда создает проблемы, и порой эти проблемы возникают даже при небольших избытках, то есть даже тогда, когда человек вроде бы весит нормально. Для таких случаях в медицине Запада даже появился специальный термин - "худой толстяк" или "ожирение без ожирения". Здесь для нас интересно вот что. Человек хочет быть здоровым. Для поддержания здоровья человек с избытком жира может пить всякие таблетки, а куда проще и эффективнее было бы сбросить пару килограммов и дальше питаться так, что бы эти лишние килограммы больше не накапливались. Конечно же, определение массы жира наиболее точно отражает ситуацию и позволяет однозначно ответить на вопрос - есть тут ожирение или нет. Но, к сожалению, все методы определения массы жира или сложны, или неточны. До широкого клинического применения им далеко. В последнее время на Западе широко применяется метод биоэлектрического импеданса. Основан он на том, что жировая ткань имеет электрическое сопротивление, отличное от такового у безжировых тканей. По суммарному сопротивлению можно рассчитать массу жира и мышц. К сожалению этот метод тоже не всегда точен. Сопротивление тканей зависит и от содержания в них воды, так что при отеках или, наоборот, при обезвоживании он будет давать ошибку в ту или иную сторону. Но он прост, безопасен и не требует никакой предварительной подготовки. Да и сам измерительный прибор легко уместится в ладони. Ряд зарубежных фирм уже приступило к массовому производству этих аппаратов. Может быть через какое то время в каждой поликлинике у врачей наряду с тонометром или кардиографом будет и прибор для определения состава тела. Необходимость в нем есть. Хотя бы такая. Очень часто в процессе лечения возникает ситуация, когда наш пациент вроде бы продолжает соблюдать диету, а вес его при этом не снижается. Причин тому масса. Например пациент плохо соблюдает диету, или соблюдает хорошо, но организм его по каким то своим причинам не хочет тратить жир, или все прекрасно, но после селедочки, съеденной накануне на ужин в организме накопилось литра полтора - два воды. Действительно, и об этом полезно знать, каждый лишний грамм поваренной соли задерживает в организме сто миллилитров лишней воды. Видите, причин много и каждый раз нужна новая тактика, но какая? А пациент уже расстроился. Надо же, столько дней мучился, а все напрасно! И вот здесь врач, определив состав тела и может сказать: "Смотрите, масса жира продолжает снижаться, а то что вы весите не меньше, чем в прошлый раз, просто результат задержки воды, довольно частая у полных людей ситуация". Или еще, вес в ходе лечения снижается, но очень важно определить, какой именно компонент вашего тела - жировые или белковые ткани, теряются в большей степени. Терять белок плохо: будут дряблыми мышцы, морщинистой кожа, понизится иммунитет. Хорошее лечение - это когда пациент освобождается только от избытка жира. И вот здесь тоже мог бы помочь контроль состава тела... * Кстати, в норме доля жира в массе тела у мужчин не должна превышать 15 процентов, у женщин -20 процентов. Немного статистики Любая научная книга, касающаяся избыточного веса обычно начинается с так называемого эпидемиологического очерка. Эпидемиология, это медицинская наука, рассматривающая структуру и распространенность того или иного заболевания. Нас будет интересовать сколько человек имеют избыточный вес, увеличивается их количество или уменьшается, как связано ожирение с полом и возрастом, развитию каких заболеваний оно способствует, увеличивает ожирение продолжительность жизни больных или уменьшает, во сколько обходится современному обществу проблема ожирения? Можно указать, что в экономически развитых странах, включая Россию в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую. Никакой другой болезнью люди не болеют так часто как ожирением. В СШАожирение имеют 54 миллиона человек. Удручает еще и то, что в большинстве стран частота ожирения неуклонно растет. Ученые заключают, что развитые страны имеют дело с эпидемией ожирения. Действительно, эпидемия. Было подсчитано, что ожирение как социальная проблема обходится англичанам в 13 млрд. фунтов стерлингов, а американцам в 70 млрд. долларов ежегодно. Что касается Европы, то здесь как отмечают, цифры распространения ожирения хотя и несколько меньшие, чем в США, но тоже внушительные. Частота заболевания у взрослых несколько варьирует в разных странах и колеблется от 22 до 28 процентов. Заболеваемость выше на юге континента и несколько ниже в странах Скандинавии. Практически везде в большей или меньшей степени отмечается рост частоты заболевания. Причем, распространяющиеся в последнее десятилетия программы обучения населения, ориентирующие жителей на более рациональное питание и более активный образ жизни, пока не остановили этих тенденций. По самым скромным оценкам в России избыточный вес имеется у25-30 процентов, а ожирение - у 15-20 процентов людей. В некоторых возрастных группах эти показатели существенно выше. Так у женщин в возрасте 35-55 лет избыток веса регистрируется у 75 процентов, а показатель ожирения приближается к 50 процентов. Повсеместно наблюдается рост частоты ожирения у детей и подростков. Причем известно, что если у человека в детские годы имеется ожирение, оно скорее всего у него будет и в более старшем возрасте. Отсюда и многочисленные попытки изменить ситуацию именно в детской и подростковой возрастной группе, тем более, что дети более организованы чем взрослые и в отличии от взрослых еще поддается обучению. Предлагаются программы, направленные на уменьшение частоты ожирения у детей и подростков. В ряде стран разработаны специальные уроки для школьников, где преподаются основы здорового питания и активного образа жизни. Предпринимаются попытки ввести такие уроки и в наших школах. Все это хорошо, и возможно, когда ни будь принесет свои плоды, но пока ситуацию переломить не удается. Существует и зависимость частоты ожирения от пола. Для наглядности приводим таблицу: Зависимость частоты избыточного веса и ожирения от пола
Страна Избыток веса (%) Ожирение* (%)
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
Великобритания 37 25 8 12
Шотландия 39 45 12 21
Финляндия 63 49 19 18
США 42 51 31 35
* Ожирение определяли, если избыток веса более чем на 15% превосходил идеальную массу тела Как видно, в одних странах ожирением чаще болеют женщины, в других - мужчины. Это несколько противоречит устоявшимся представлениям о том, что женщины повсеместно болеют ожирением чаще чем мужчины. Однако, что касается России, то нашим женщинам повезло меньше, чем, скажем, женщинам Финляндии. В нашей стране они болеют действительно чаще мужчин. Как было установлено, у женщин частота и степень выраженности ожирения отчетливо связана с количеством детей. Другими словами, чем больше у женщины детей, тем больше риск иметь ожирение и тем более выражен при прочих равных условиях будет избыточный вес. Общеизвестна зависимость частоты ожирения от возраста. Она минимальна в детском возрасте - порядка 10 процентов. Далее этот показатель нарастает примерно до 15-20 процентов у юношей и девушек и до 35-50 процентов у взрослых. Если после успешного снижения массы тела не предпринимать никаких мер по предупреждению рецидивов, то исходный вес восстанавливается по крайней мере в 95 случаев из 100 в ближайшие 6 месяцев. Ожирение чаще встречается у жителей крупных городов, чем в сельской местности. Полагают, что данная зависимость обусловлена условиями трудовой деятельности. Действительно, труд в сельской местности обычно требует больших физических затрат и сопровождается большим расходом энергии, чем в городах. Есть и прямые исследования, показывающие что у занимающихся физическим трудом, ожирение встречается реже, чем у работников умственного труда. Выявляется зависимость частоты ожирения от уровня образования. В ряде эпидемиологических исследований установлено, что ожирение тем вероятней, чем ниже уровень образования. Зависимость частоты ожирения от уровня образования на первый взгляд представляется парадоксальной, особенно если учесть, что люди с низким образованием чаще занимаются физическим трудом, а люди с высоким уровнем образования - умственным. Вероятней всего, причина связи низкого образования с высокой частотой ожирения заключается в том, что образованные люди все таки лучше понимают тот вред для здоровья, который несет с собой ожирения, лучше разбираются в жирогенных свойствах тех или иных продуктах и, соответственно, соблюдают посильные самоограничения, препятствующие нарастанию избыточной массы тела. Кстати, если эта посылка верна, то тогда верны и следующие положения - во-первых, рациональное питание с учетом жирогености тех или иных продуктов способно влиять на эпидемиологию ожирения, во-вторых, могут быть эффективны государственные программы, разъясняющие людям влияние ожирения на здоровье и обучающие их общим принципам рационального нежирогенного питания. Эпидемиологические исследования позволяют выявить еще одну закономерность. Речь идет о так называемом семейном ожирении. Действительно, у полных родителей дети чаще всего тоже имеют избыточный вес, или будут его иметь, когда станут взрослыми. Причем объяснить это только семейными привычками питания не удается. На лицо действие наследственных причин. Итак, в большинстве стран частота избыточного веса и ожирения нарастает. Подсчитано, что если эта тенденция сохранится, то к середине будущего века избыток веса будет иметь практически каждый житель нашей планеты. Ну и что?, скажите вы. Можно просто изменить стандарты восприятия и те, кого сейчас мы определили бы как тучных, там будут считаться вполне нормальными. Может быть, действительно, все дело в стандартах? Ведь было же время, когда самыми красивыми считались женщины полные, с развитыми формами. Та же эпоха возрождения. Достаточно посмотреть на полотна Рубенса, Рембрандта. Какие там формы! Да еще и в конце прошлого, начале нашего века - Тициан, Матисс - опять, скорее полные женщины. А вспомните наши комедии 30 - 40 х годов. Опять пышные формы. Сейчас стандарты женской красоты другие. Спортивный поджарый тип. Ни грамма лишнего жира. Ко мне обращались за помощью девушки, которых ну никак нельзя назвать полными. Рост 170, вес 63-64 кг, но хочется 58-60. Очень хочется! Девушка готова на любые ограничения лишь бы добиться желаемого. Но стандарты стандартами, а медицина медициной. Абсолютно точно доказана связь между избытком веса и такими грозными заболеваниями как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, злокачественные опухоли, желчно-каменная болезнь. Цифры? Пожалуйста! У половины больных ожирением наблюдается повышение артериального давления. А у худых этот показатель едва ли превышает 10 процентов. Атеросклероз - отложение жиров и холестерина на стенках артерий, у тучных встречается в 65 процентов случаев. В 50 процентов случаев сужение сердечных сосудов из-за этих отложений выражено на столько сильно, что мы видим ишемическую болезнь сердца и стенокардию - приступы сердечных болей. Кстати, инфаркты миокарда - прямое следствие атеросклероза сердечных сосудов, у тучных людей наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем при нормальном весе. Так что, медицинские страховые кампании, берущие плату за страховку тем выше, чем больше у человека жира, по своему правы. Кому из них захочется терять деньги оплачивая потом довольно дорогостоящее лечение больного с инфарктом миокарда или с инсультом. Сахарный диабет* . Очень опасное заболевание. Избыток сахара в крови приводит к поражению почек и к развитию их недостаточности, к слепоте, к поражению сосудов конечностей и к гангренам. Так вот, если диабет развивается у человека старше 35 лет, то в 8 случаях из десяти он развивается у больного ожирением, и диабет не развился бы, если бы этот человек весил нормально. Нелишне напомнить, что атеросклероз и ишемическая болезнь сердца - наиболее частые причины смерти. Гипертоническая болезнь занимает в этом скорбном списке третье место, а сахарный диабет - четвертое. Довольно часто у очень полных женщин мы видим гинекологические проблемы - нарушение цикла, межменструальные кровотечения, бесплодие. Нам приходилось наблюдать у них и связанный с ожирением избыточный рост волос на лице и туловище (так называемый гирсутизм). Причины этих явлений, по мнению ученых, заключаются в том, что жировая ткань вмешивается в обмен половых гормонов. Это приводит к относительному увеличению количества мужских гормонов (в норме они в небольшом количестве образуются в организме женщины). У мужчин с ожирением другие проблемы - количество мужских гормонов уменьшается. Отсюда уменьшение полового влечения, потенции, а иногда и увеличение грудных желез. Желчно-каменная болезнь - образование камней в желчном пузыре и в желчных протоках - наиболее частая причина операций на желчном пузыре, так же в основном проблема тучных людей. У худых камни в желчном пузыре встречаются гораздо реже. Кстати, полные люди чаще имеют осложнения оперативного лечения и чаще умирают от наркоза и операций. Остеохондроз - разрушение и истончение межреберных хрящей с защемлением межреберных нервов - чрезвычайно распространенное заболевание. Но у полных людей вследствие ежедневной чрезмерной нагрузки на позвоночник, оно встречается гораздо чаще. Даже раковые опухоли и те, по данным статистики, значимо чаще возникают у людей с избыточным весом. Действительно, в научной литературе имеется ряд серьезных исследований, демонстрирующих, что у больных ожирением значительно чаще чем у худых развивается рак почки, рак толстой кишки, рак легких, рак молочных желез и опухоли женской половой сферы. Механизм связи ожирения и рака остается не выясненным, как кстати и механизмы самого опухолевого роста. Полагают, что развитию рака способствует жирная еда, малоподвижность, нарушение обмена половых гормонов. Для наглядности все заболевания, причинно связанные с избыточным весом и ожирением я свел в одну таблицу:
Болезни, причинно связанные с избыточным весом:
Атеросклероз
Ишемическая болезнь сердца
Гипертоническая болезнь
Сахарный диабет
Холецистит и желчно-каменная болезнь
Подагра
Остеохондроз
Обменно-дистрофический полиартрит
Злокачественные опухоли
Нарушения менструально-овариального цикла и бесплодие
В последние годы было доказано, что ожирение ожирению рознь. Оказалось, что очень много зависит от распределения жира в организме и больше всего вероятности иметь букет болезней, связанных с избыточным весом, когда жир в основном собран на туловище и в брюшной полости (так называемое андроидальное или мужское ожирение) и сравнительно меньше, когда основная масса жира располагается под кожей ягодиц и бедер. Этот тип отложения жира, кстати, называется женским или гиноидальным (от латинского hynoid - женский). Кстати, есть довольно простой показатель, характеризующий то или иное распределение жира. Возьмите портняжную сантиметровую ленту и померьте две окружности. Первая должна проходить по середине расстояния между пупком нижним концом грудины, а вторая - наибольшая окружность по бедрам и ягодицам. Теперь поделите первый размер на другой. При абдоминальном ожирении у женщин этот показатель больше 0,81. И чем больше, тем хуже. Тем вероятнее им иметь весь букет болезней, связанных с избыточным весом. У мужчин о преимущественно абдоминальном распределении жира говорят, когда отношение талия-бедра больше единицы. Статистика показывает, что люди, имеющие избыточный вес раньше стареют и меньше живут. Подсчитано, что при ожирении второй степени продолжительность жизни в среднем на 5 лет, а при ожирении третьей степени в среднем на 10-15 лет короче, чем у лиц с нормальным весом. Если предположить, что люди не болели бы ожирением, то средняя продолжительность жизни в популяции увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, при исключении заболеваний раком этот показатель увеличился бы всего на год. Так что, с точки зрения врачей, лучше всего, чтобы человек имел вес, близкий к идеальному. Тогда и продолжительность жизни будет больше всего и с сосудами все будет в порядке и давление будет в норме. Вы спросите, если ожирение так опасно, то почему тогда правительства развитых стран, Всемирная организация здравоохранения, отечественная медицина, почему никто не борется с ожирением? Ведь именно усилиями организации медицины была побеждена оспа. Отступили такие грозные инфекции как тиф, холера, чума. А ведь в средние века эпидемии этих болезней опустошали целые города. Но и ожирение имеет все признаки эпидемии. Никакой другой болезнью люди не болеют так часто. И ни от какой другой болезни так часто не умирают. Так где же медицина? Ведь чаще всего врач просто ограничивается советом похудеть, а на вопрос, как это сделать советует меньше есть и больше двигаться. Короче - меньше лопай и больше топай. Хороший совет, но, как правило, малоэффективный. И вообще, создается впечатление, что ожирение, просто игнорируется врачами. Почему так? Отчасти потому, что само осознание ожирения как заболевания обмена веществ, сформировалось в медицине лишь в последние 10 лет. Да и то, правильнее сказать начало формироваться. В последние десять лет, опять же, начали формироваться представления, что избыточный вес является непосредственной причиной сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, и что своевременная нормализация веса может предотвратить развитие этих заболеваний. Наконец, лишь в последние 5-10 лет мы, кажется,начали доискиваться до истинных причин нарастания веса и до оптимальных условий его снижения. То есть, и в конце нашего тоннеля забрезжил свет. Но пока мы видим даже элементы дискриминации полных людей. И страховка для них стоит дороже, и на работу трудней устроиться. Средств, на которых написано "помогаю от ожиренния" тьма, а посоветоваться не с кем. В газетах чехарда. От советов вообще не худеть до советов голодать в сухую. В общем, как это часто бывает: - "спасение утопающих - дело рук самих утопающих". Справиться с избыточным весом мешают и, зачастую, в корне неправильные представления большинства пациентов о природе избыточного веса и, соответственно, о подходах к его лечению. Так, согласно нашей оценке, чаще всего пациенты думают о своей проблеме следующим образом: Похудеть мешает отсутствие силы воли, зверский аппетит. Отсюда поиск средств, направленных на снижение аппетита. В то же время, и мы ниже еще об этом поговорим, нет ни одного убедительного доказательства, что полные люди в массе своей едят больше чем худые. Ожирение есть нарушение обмена веществ, следствие "зашлакованности организма". Отсюда поиск конкретных лекарств (таблеток или уколов) от "нарушения обмена веществ". Вообще, следует отметить, что больные избыточным весом очень доверчивы и охотно соглашаются на применение любых средств, которые реклама рекомендует для лечения ожирения. Многие пациенты полагают, что ожирение передалось им по наследству от тучных родителей и является по сути неизбежным. Отсюда, как они полагают, любое лечение избыточного веса бессмысленно. У большинства пациентов очень сильна установка на самолечение. В этой связи рекомендации врача уравниваются по ценности с собственными, как правило, ошибочными представлениями и представлениями, почерпнутыми из популярной литературы. Назначения, осуществляемые врачом представляются не более, а порой даже менее существенными, чем назначения разного рода целителей. В представлениях многих пациентов снижено значение по сути единственного самодостаточного метода лечения ожирения - диеты. Три извечных вопроса: кто виноват?, что делать? и с чего начать? Виноваты, естественно, мы сами. Начать, как мне кажется, следует с того, что осознать наконец, что избыточный вес или ожирение, это хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена веществ, основным проявлением которого является чрезмерное накопление жира в организме. А вот про то, что делать, мы очень обстоятельно поговорим дальше. Но сначала давайте выясним, откуда берутся лишние килограммы? * У людей с избыточным весом чаще развивается так называемый сахарный диабет второго типа. Он развивается в зрелом возрасте и долгое время протекает малосимптомно. Для его лечения инсулин применяется сравнительно редко. Обычно достаточно только диеты или диеты и сахароснижающих препаратов. Кстати, на этот тип диабета приходится 80% всех случаев заболевания. Откуда берутся лишние килограммы? Как это не печально, но истинные причины, лежащие в основе набора лишних килограммов жира, до настоящего времени точно не установлены. Существуют гипотезы (предположения). С некоторыми из них я и хочу вас познакомить. Факт, не вызывающий сомнения - отказавшись от пищи человек часто худеет, а потребляя пищу может толстеть. Это побудило исследователей искать причину тучности именно в нарушениях питания. Давайте я вам напомню. Обычная человеческая пища, как, кстати и пища любого животного, состоит из трех компонентов, обладающих энергией*. Это жиры, белки и углеводы. Потребление энергии - вещь абсолютно необходимое, ведь человек ежеминутно ее тратит. Каждый вдох или выдох, каждое сокращение сердца, поддержание температуры тела на уровне выше, чем температура окружающей среды, я уже не говорю про физическую работу - все эти процессы нуждаются в постоянном притоке энергии. Энергия образуется при сгорании (окислении) в клетках молекул жиров белков и углеводов. Причем 90 процентов энергии организм извлекает окисляя жиры и углеводы. Тогда как белки в основном расходуются на построение клеток и тканей. Собственно, есть один непреложный факт, подчиняющийся второму закону термодинамики, открытому в свое время Исааком Ньютоном. В ключе нашей проблемы этот закон мог бы звучать так: непосредственная причина нарастания массы жира в организме всегда одна и заключается в преобладании энергии съеденной над энергией израсходованной. Другими словами, если человек съедает больше пищи, чем он способен израсходовать для обслуживания энерготрат, то, как полагают, избыток энергии должен будет переходить в жир, ведь жир, жировая ткань, есть ни что иное, как запас энергии. Это питательное вещество, которое человек постоянно таскает с собой. Причем вещество весьма богатое энергией. При окислении одного грамма жира в организме выделяется 9,3 килокалории, а при окислении того же количества углеводов или белков только 4,1 килокалории. Итак, кажется, причина известна, но все не так просто как кажется.... Является ли причиной тучности переедание? И сейчас еще в популярной, а иногда и в научной литературе можно встретить утверждение, что все тучные просто обжоры, или, если хотите по научному - гиперфагики* . Если же они порою и пытаются уверить нас в обратном и рассказывают, что едят очень мало, то относиться к этому, по мнению авторов, следует как к неуклюжим попыткам скрыть от нас правду. Так едят ли полные люди больше худых или нет? Я специально пытался найти ответ на этот вопрос и перелистал гору исследовательских журналов. Нашел несколько работ, говорящих, что полные люди едят не больше худых. И еще несколько, где было установлено, что даже меньше. А вот что больше, не нашел ни одной. Признаться поначалу меня это удивило, особенно утверждение, что если всех людей разделить на две группы и к первой отнести обжор, а ко второй людей, питающихся умеренно, то худых окажется больше в первой группе, а толстяков во второй. Но строгая система доказательств, представленная авторами, заставила поверить и отправиться искать причину в чем то другом. Поэтому, когда я слышу от пациента, что он мало ест, я обычно ему верю*( . И еще. Если бы гиперфагия, то есть чрезмерное потребление калорий действительно являлась бы универсальной причиной избыточного веса, то самый простой и естественный путь лечения этого заболевания заключался бы в простом уменьшении количества калорий в пище. Действительно, что было бы проще? Подсчитать, сколько калорий обычно съедает данный человек и предложить ему рацион, в котором этих калорий содержится процентов на десять меньше. Он и не заметит. Многие, кстати и до сих пор пытаются считать калории. Не говорю про то что это утомительно даже для специалиста диетолога. Не говорю и про то, что результаты таких подсчетов очень приблизительны, ведь продукты даже с одним и тем же названием могут иметь разную калорийность. Пример? Пожалуйста. Калорийность 100 г сметаны с жирностью 20 процентов равна 206 калориям, тогда как калорийность той же сметаны, но с 30 процентной жирностью, составляет уже 300 калорий. А попробуйте подсчитать, сколько калорий содержится в одном беляше или пельмене. Впрочем существенно даже не это, а то, что простым уменьшением калорий в большинстве случаев не удается победить ожирение. Это не удается даже тогда, когда дефицит калорий очень значительный. В самом деле, и об этом ниже мы поговорим более подробно, похудание при простой гипокалорийной* диете наблюдается только в самом начале ее применения. Через какое то время, задолго до достижения желаемого веса, похудание прекращается даже не смотря на дальнейшее, порою очень педантичное, соблюдение диеты. Думаю, такая ситуация известна многим из тех кто хоть однажды пробовал похудеть. Иногда даже при продолжающемся соблюдении такой диеты вес человека даже начинает повышаться. И уже точно он начинает повышаться, если человек отступает от диеты. Почему так происходит? Об этом мы поговорим ниже. Здесь же просто укажем, что если бы простой избыток калорий приводил к ожирению, то простое уменьшение этих калорий должно бы столь же просто от этого ожирения излечивать. Если же этого не наблюдается, то значит, причина нарастания веса, по крайней мере в большинстве случаев заключается не в переедании, или, во всяком случае, не только и не столько в переедание. Итак: Гиперфагия (переедание) не может быть признана основной причиной нарастания массы тела у большинства тучных Нет конечно, гиперфагики среди тучных людей встречаются, но, повторяю, гораздо реже, чем среди худых. Например, в моей практике лишь один из пяти-семи пациентов отмечает, что ест он больше, чем его окружающие. Но чаще бывает так. Человек, поддаваясь бытующим представлениям, думает, что он ест очень много. Когда же просишь его вести дневник питания и записывать туда все, что он ест, то при анализе такого дневника выясняется, что ест он не больше, чем в среднем. В общем, по моим данным, лишь один-два человека из десяти, страдающих избыточным весом, едят больше чем в среднем, пять-шесть - примерно, как в среднем и три-четыре меньше, чем в среднем. И все таки, гиперфагия может быть пусть не основной, но по крайней мере одной из причин избыточного веса. И свидетельством тому служат эксперименты, проведенные американскими учеными на добровольцах, которых заставляли съедать в день полторы-две суточных нормы пищи. Вес нарастал, но опять же как то неравномерно - у одних быстрее, у других медленнее, а у третьих не нарастал совсем. Даже после того, как врачи ограничивали подвижность добровольцев, просто заставляли их большую часть дня проводить в постели, и то находились такие, у которых вес не нарастал. Здесь, исходя из этих данных, можно было бы сделать довольно интересный вывод: Люди различаются по склонности к развитию ожирения. Одни в условиях переедания довольно быстро набирают вес, другие не набирают его даже когда переедание сочетается с ограничением подвижности. Примерно процентов у 30 людей при волнениях и переживаниях аппетит резко усиливается и они впадают в состояние гиперфагии - это гиперфагическая реакция на стресс. Она встречается как у худых, так и у толстых. Однако, как полагают, у толстых примерно в полтора раза чаще. Конечно, впадая в состояние гиперфагии всякий раз, когда волнуешься, легче обзавестись лишними килограммами, но и то, что эта реакция встречается и при нормальном весе и, наоборот, не встречается более чем у половины тучных больных, говорит, что и гиперфагическая реакция на стресс не может рассматриваться в качестве универсальной причины набора веса. Кстати, гиперфагическая реакция на стресс - далеко не единственное нарушение режима питания. Еще можно встретить так называемую углеводную жажду. Это когда человек потребляет очень большое количество углеводов (мучного и сладкого), а при попытках уменьшить это количество впадает в самую настоящую депрессию. Интересно, что сахар в этих случаях играет роль чего-то вроде наркотика. При отказе от него развивается тягостное состояние, часто сопровождающееся нарушением настроения, депрессией, а иногда и агрессивными проявлениями. Но стоит получить в пищу сахар, как все эти явления проходят. Понятно, что таким людям приходится потреблять большие количества сладкого и избыточный вес у них более вероятен. Хотя опять же, известны многочисленные случаи, когда больные с углеводной жаждой имеют вполне нормальный вес. Довольно часто у женщин наблюдается усиление аппетита в последние 3-4 дня менструально-овариального цикла. Это своеобразное нарушение питания может сочетаться с углеводной жаждой или гиперфагической реакцией на стресс, но может выступать и изолированно. Конечно, имея такую гиперфагию потолстеть легче, чем без нее. Но опять же замечу, что она может встречаться как при избыточном, так и при нормальном весе. Механизмы возникновения пищевых нарушений, описанных выше, до настоящего времени точно не установлены. Укажем только, что эти явления свойственны только человеку, но никак не животным. Животные на стресс реагируют совершенно по другому. Они или нападают или убегают, то есть в обоих случаях пускают в ход мышцы. В человеческом обществе подобного рода реакции зачастую бывают запрещены. Чаще всего мы не бросаемся на своих обидчиков с кулаками, как бы нам того ни хотелось, а как то спускаем это дело на тормозах. И здесь, как естественный способ улучшить настроение, расслабиться и успокоиться - это поесть. Гиперфагические реакции только-только начали изучаться. И много вопросов еще остаются неясными. Кое что удалось выяснить и в наших исследованиях. Так, по нашим данным, частота встречаемости пищевых нарушений нарастает с возрастом. Они очень редки у детей и молодых людей до 20 лет, однако далее их частота нарастает. И еще, пищевые нарушения у женщин встречаются примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин. Мужчины при стрессе с целью успокоиться чаще пьют спиртное... И еще. Очень часто люди отмечают, что все эти реакции носят как будто преходящий характер. То есть, у разных людей они появляются при волнениях разной степени выраженности. Допустим, при небольших волнениях они есть, а при больших - нет. И даже наоборот, при сильных переживаниях аппетит полностью пропадает. Или так. В какой-то период жизни человек отмечает гиперфагию при волнениях, а в какой то другой она исчезает. Другими словами, в закономерностях появления и проявления гиперфагических реакций еще предстоит разбираться, но то, что они не постоянны, оставляет надежду, на то, что людям ими обремененным, со временем можно будет эффективно помочь. Добавлю так же, что уже сейчас некоторые психотерапевты берутся за решение этой проблемы и кое что у них получается. Описанные выше нарушения питания носят скорее роль факторов риска. То есть, при их наличии потолстеть легче, но их наличие еще не делает появление избыточного веса фатальным. Просто человек, у кого эти реакции встречаются, должен предпринимать определенные усилия по поддержанию веса в норме Гиподинамия как причина избыточного веса Гиподинамия* , довольно модный в последнее время термин. Означает он то, что человек начинает меньше двигаться и вообще меньше работать мышцами. Особенность современной жизни заключается в том, что гиподинамия нарастает и превращается в социальное явление. Все меньше и меньше социально обоснованных поводов совершать физические усилия. Лифты, общественный транспорт, механизация производства. В нарастании гиподинамии видят одну из причин увеличения частоты ожирения (действительно, увеличение заболеваемости на 10 процентов за каждые десять лет - от такого факта не отмахнешься). С малоподвижностью связывают и то, что избыток веса чаще бывает у городских жителей, чем у сельских, а у работников умственного труда, чаще, чем у лиц, занимающихся трудом физическим. Мне известны случаи, когда человек начинал поправляться просто поменяв квартиру с пятого этажа на первый. При условии, конечно, что раньше он жил в доме без лифта и на свой пятый этаж ходил пешком. Очень часто избыток веса появляется у бывших спортсменов после прекращения занятий спортом. Нередко молодые люди толстеют после возвращения из армии. Гиподинамия, или правильнее говорить, некоторое сокращение энерготрат, может возникать у человека в целом ряде ситуаций. Например, человек женился, и уже не надо, как раньше, бегать на свидания, волноваться, переживать. Или был на работе начальник злой. Ушел. Пришел добрый. И все успокоились, расслабились. Человек ездил на работу городским транспортом, гонялся за трамваями. Купил автомобиль. Теперь на работу, с работы, в магазин, из магазина, он перемещается сидя. Когда пытаешься выяснить у человека, с чем он сам связывает нарастание веса, чаще всего слышишь - не знаю, вроде и ем как ел и живу как жил. Но покопавшись довольно часто что ни будь такое находишь. Или спорт бросил, или женился, или машину купил... А знаете ли вы, что в норме энерготраты уменьшаются примерно на 10 процентов за каждые десять лет жизни? То есть, тридцатилетние расходуют энергии в среднем на 10 процентов меньше, чем двадцатилетние, сорокалетние на 20 процентов, пятидесятилетние на 30 процентов и так далее. Связано это с уменьшением так называемого основного обмена, то есть расхода энергии, идущего на обслуживание основных жизненных функций в состоянии покоя - дыхания, сердечной деятельности, работы печени, почек, кишечника, питания расслабленных мышц и т.д. Организм с возрастом как бы приучается жить более экономно. Экономия экономией, а увеличения частоты ожирения с возрастом - факт хорошо известный. Судите сами - у двадцатилетних девушек избыток массы встречается с частотой 15 процентов, у тридцатилетних женщин этот показатель повышается до 27 процентов, а у сорокалетних он приближается к 50 процентам. Так что, гиподинамия или сокращение энерготрат является весьма распространенной причиной нарастания веса. Распространенной, но не универсальной. У некоторых, при всем желании не удается связать избыток жира с малоподвижностью. Да и вы таких знаете. Например эстрадный певец Крылов или почти весь состав группы "Любэ". Нагрузки у них колоссальные, а ожирение есть. Почему гиподинамия способствует нарастанию веса? Ниже мы рассмотрим этот вопрос более подробно, здесь же укажем следующее. Мышцы являются весьма эффективной ловушкой жира. Не лишне напомнить, что 90 процентов всего жира в организме окисляется или сгорает именно в мышцах. И еще. В работающих мышцах окисление жира многократно усиливается. И, естественно, наоборот, если человек мало работает мышцами, то и жира в них окисляется мало. И здесь еще несколько слов. Работа мышц не всегда очевидна или даже заметна. Например мышечный тонус. Это частичное сокращение мышц, определяющее их готовность к работе. На поддержание этого сокращения тоже расходуется энергия. Наверное, многие из вас замечали, что тонус зависит от настроения. Чем выше настроение, тем выше тонус. Получается, что человек в хорошем настроении тратит энергии больше, чем он же, но в плохом настроении. Такой еще пример. Многие из вас замечали, человек может быть суетливым, непоседливым и, наоборот, медлительным, точным в движениях. Эти люди могут выполнить примерно за одно и то же время одно и то же количество работы. Даже вторые, порой умудряются выполнить этой работы больше. Они не суетятся, движения их экономны и точны. Но энергии первые потратят больше. Именно из-за большего количества лишних движений. И если вы замечали, первые чаще имеют нормальный вес, а вторые чаще избыточный. Передается ли избыточный вес по наследству? Может быть, все дело в наследственности? Как правило, в двух случаях из трех, у моих пациентов или мама толстая, или папа, а то и оба родителя. Есть довольно демонстративные цифры - если один из родителей болен ожирением, то вероятность иметь избыточный вес у его детей составляет примерно 50 процентов. Вероятность несколько больше, если ожирение у мамы и если дети - девочки. Если же избыток веса имеют оба родителя, то частота избыточного веса у детей может достигать 80 процентов. Казалось бы, какие еще нужны доказательства участия наследственности в развитии ожирения. Но оказалось, что примерно такие же цифры появления избытка веса могут быть отмечены и у приемных детей, то есть детей, генетически не связанных со своими толстыми родителями. Теперь уже кажется, что генетика не при чем, а ведущее значение имеют привычки питания и образа жизни, закладывающиеся при воспитании детей в семьях. И все таки, наследственность свою роль играет. В Соединенных Штатах Америки людей с ожирением гораздо больше среди черных, чем среди белых. Тут уже привычками питания дело не объяснить, так как и черные и белые там едят примерно одинаковую пищу. Еще более демонстративны данные, полученные французскими исследователями. В Южной Америке есть такая очень небольшая народность - индейцы племени Пиму. Так вот, частота ожирения у них очень высокая, значительно превосходящая таковую у представителей соседних племен. Хотя привычки питания и образа жизни там примерно одинаковые. Единственное приемлемое объяснение этого феномена заключается в следующем - индейцы племени Пиму в массе своей генетически склонны к полноте. Доказательство роли наследственности дает и близнецовый метод анализа. Так если у одного из близнецов развивается избыточный вес, то избыток веса скорее всего появится и у другого. Наконец, существуют линии (породы) лабораторных животных с очень высокой частотой ожирения. Здесь, наверное, следует кое что пояснить. В медицине и биологии уже давно используются линии крыс и мышей, у которых признак, интересующий ученых, встречается значительно чаще, чем в среднем. Иногда частота встречаемости признака достигает ста процентов. Как получить чистую линию лабораторных животных? Для этого необходимо в течении 20-30 поколений скрещивать между собой мышей или крыс, полученных от одной пары животных. Линейные животные генетически идентичны. То есть ткани или органы от одного животного без всяких проблем и реакций отторжения могут быть пересажены другому животному той же линии. У человека, как известно, такую пересадку можно осуществить только между однояйцовыми близнецами. Зачем нужны линии животных? Если какой ни будь признак или заболевание проявляется у большинства животных данной линии, значит этот признак уж точно носит генетическую природу. И еще. На чистой линии животных можно исследовать механизм развития данного признака. Заманчиво? Так вот, что касается ожирения, то оно встречается с очень высокой вероятностью у двух линий мышей. У одной из них, линии ob/ob* удалось выделить ген, который конкретно отвечает за ожирение. Этот ген кодирует белок, который вскорости был выделен и основательно изучен. И тут то запахло сенсацией. Оказалось, что этот белок при введении его мышам линии ob/ob предупреждает у них развитие ожирения. Если же его вводить уже ожиревшим мышам, то масса их тела снижается. Оказалось, что механизм действия этого белка прост и конкретен, он вызывает расщепление жира и снижает потребление пищи, а мыши линии ob/ob обзаводятся ожирением потому что ген, кодирующий синтез этого белка, дефектен. Кстати, этот белок получил название лептин от греческого лептос - стройный. И, казалось бы, дело за малым. Научиться синтезировать лептин в промышленных масштабах и универсальное лекарство против ожирения готово, тем более, как было показано, белок, аналогичный мышиному лептину, был обнаружен и у человека. Но здесь стали возникать сложности. Лептин действительно в крови у человека обнаруживается, но что характерно, у больных с ожирением его примерно в десять раз больше, чем у худых. Больше, а не меньше, как ожидалось! Тогда стали думать, что организм полных каким то образом утрачивает чувствительность к лептину. Дальше сложно - очень много науки, очень много вопросов, и каких то простых и логичных решений, типа создания универсального лекарства, пока не ожидается. Итак, наследственная природа у ожирения имеется. Это в полной мере касается и человека. Считается, что наследственная склонность к полноте есть у каждого человека, один из родителей которого имеет избыточный вес. А при наличии генетической склонности к полноте иметь ожирение гораздо более вероятно, чем при ее отсутствии. Я бы определил эту склонность к полноте, как способность поправляться при обычном, среднестатистическом питании. Но повторю, что полнеть такой человек будет только в том случае, если он не следит за весом и не предпринимает никаких усилий, что бы удержать вес в норме. Если же такие действия предпринимаются, то вес тела может оставаться в норме и при наличии толстых родителей, сестер и братьев. То есть опять же, правильнее говорить не об обязательном наследовании ожирения, а лишь о передаче по наследству склонности к полноте. Если склонный к полноте человек не будет следить за весом, он будет толстеть с вероятностью значительно большей, чем если человек к полноте не склонен. И еще. В одних и тех же условиях питания и образа жизни склонные к полнотемогут прибавлять в весе, а не склонные даже худеть. Такое бывает. Мои пациентки довольно часто жалуются мне: "доктор, моя худая подруга и ест больше чем я и двигаются меньше. А я так мало ем и так много двигаюсь, а вот посмотрите...". Но ведь никто не виноват, что вам достался такой организм. Могло бы ведь быть и еще хуже. В конце концов, и мы об этом в дальнейшем поговорим, если человек, склонный к полноте исполняет несколько элементарных правил в области питания, он не поправляется. Здесь опять могу поспорить с одним высказыванием, которое я довольно часто слышу от пациентов перед началом лечения - "Это что же, доктор, получается, что мне всю жизнь придется соблюдать диету?" Во первых это не диета в традиционном понимании данного термина, так как никаких запретов у нас не будет. А во-вторых, можно ничего такого не соблюдать, но тогда очень большая вероятность, что и дальше наш вес будет нарастать и не потому что кому то так хочется, а по тому, что такова природа этого заболевания. Довольно часто в беседе с пациентами, выясняется, что они происходят из семей с высокой частотой ожирения. И дальше мысль: "Доктор, может быть все это бесполезно? Получается, что быть толстым мне на роду написано!". Ну и что? - отвечаю я им. У меня тоже наследственность - не дай Бог! Но я слежу за своим весом и это у меня получается. Более того, я знаю многих своих пациентов с отягощенной наследственностью, которые после снижения веса прекрасно удерживают полученный результат. Какой вывод из вышесказанного можно сделать? Целых четыре: Наследуется не само ожирение, а склонность к полноте Склонность к полноте, это способность организма накапливать жир при обычном среднестатистическом питании У человека, склонного к полноте по крайней мере один из родителей имеет избыточный вес . При склонности к полноте имеется два выбора: или ничего не делать и толстеть, или следить за своим весом и предпринимать определенные усилия к тому чтобы вес не нарастал Итак, и энергетическим дисбалансом и гиподинамией и наследственностью не удается объяснить все случаи избытка веса. Причина в чем-то другом. В чем? Благодаря исследованиям последних лет, кажется, мы наконец то приблизились к пониманию истинных причин и механизмов развития избыточного веса. Собственно, следующий раздел я бы назвал центральным в своем повествовании. Без понимания этих вещей, боюсь вам будет очень трудно понять почему я рекомендую делать именно так а не иначе. И не исключено, что разобравшись в этих вещах, вы догадаетесь о том, что надо делать, еще раньше, чем об этом у меня прочитаете. Избыток веса и нарушение баланса питательных веществ в пище. В чем вина углеводов? Возможно здесь мой читатель уже ждет, что я заведу речь о вредности и пагубности мучного и сладкого. Это было бы так традиционно. Действительно, ни одна книжка про избыточный вес не обходится без того что бы не поругать углеводы. Что ж, давайте и мы поговорим о мучном и сладком. Но ругать их не будем. В общем то, как оказалось, они того не заслуживают. Итак, углеводы - питательные вещества с энергетической ценностью 4,1 килокалории на грамм. То есть именно это количество энергии освобождается при расщеплении в организме одного грамма сахара. Зачем нам нужна энергия, я думаю, уже объяснять не надо. Есть у углеводов еще одно довольно важное свойство. Они могут расщепляться и давать энергию даже в отсутствии кислорода. В общем-то считается доказанным, что избыточное потребление мучного и сладкого связано с появлением избыточного веса. Другими словами, чем больше человек ест углеводов, тем с большей вероятностью он будет иметь лишние килограммы. Но почему? Долгое время механизм развития тучности при злоупотреблении углеводами видели в их принципиальной возможности перестраиваться в организме в жир. Действительно, давно известно, что организм не создает запасов углеводов. Вернее создает, но очень небольшие. Весь запас углеводов исчерпывается 60-80 граммами гликогена (животного крахмала) в печени и примерно таким количеством в мышцах. Это примерно 600 килокалорий - четверть, а то и одна пятая того, что человеку нужно на день. Столько же углеводов, для справки, содержится в 250 г белого хлеба. Казалось очень логичным, что организм, не в силах резервировать большие количества углеводов, перестраивает их избыток в жир и уже в виде жира депонирует. Тем более, повторяю, принципиально такая возможность существует, то есть имеются ферментативные цепочки, которые могут из фрагментов молекул углеводов строить молекулы жира. У грызунов, в обычном рационе которых содержится очень много углеводов и очень мало жира и у которых, собственно, эти цепочки и были открыты, они исправно функционируют. Казалось, что и у человека дело обстоит точно также. Однако, когда этот вопрос стал изучаться специально, выяснилось, что жир из углеводов мы строим только при очень большом одномоментном потреблении последних* . Очень большом, порядка 300-500 г. Много это или мало? Попробуйте съесть в течении часа полкило сахара, как раз и получится 500 г углеводов. В обычной жизни такого практически не бывает. И прежде всего потому, что организм довольно жестко регулирует потребление сладкого. Наверное, каждый запомнил с детства, как мамы запрещали перед едой сладости, потому что употреблением сладкого перед едой можно испортить аппетит, другими словами, вызвать у себя чувство сытости. Кстати, вопрос, а чем же в повседневной жизни человека регулируется аппетит и потребление пищи, давно уже интересует ученых. В настоящее время наибольшим признанием пользуется гипотеза, что аппетит на прямую связан с содержанием глюкозы вкрови и гликогена в печени. Когда уровень сахара в крови снижается, появляется голод, когда повышается - чувство сытости. После употребления сахара уровень глюкозы в крови повышается до максимума в течении получаса-часа. Вот почему сладкое, принятое за 20 минут до еды может существенно повлиять на аппетит. Оказалось, что потребление углеводов в данный день существенно зависит от того, сколько их было съедено на кануне. Если в предыдущий день вы съели много мучного и сладкого, запасы гликогена в вашем организме значительные и, логично, что сегодня углеводов вы не сможете съесть много, да и не захотите. А куда деваются углеводы, содержащиеся в пище. Большей частью они идут на окисление, то есть на образование энергии. Если в пище углеводов все таки много, то и горение это усиливается. Многим из вас знакомо чувство тепла, охватывающее нас после обильной и сытной еды. Это горят углеводы. Отсюда выводы: Организм человека в обычных условиях не использует углеводы для построения жира Потребление углеводов довольно жестко контролируется организмом, что существенно снижает вероятность их переедания Как я уже упоминал выше, порядка 90 процентов энергии человек получает в виде жиров и углеводов. С углеводами вроде бы понятно. Их потребление связано с обменом глюкозы и гликогена и регулируется содержанием этих веществ в организме. А вот чем регулируется потребление жира? Как выяснилось - практически ничем! Сама схема экспериментов, в которых это было выяснено, на столько изящна, что трудно удержаться от соблазна поговорить об этом подробно. Итак, представьте себе, две группы испытуемых. Первая получает обычный завтрак, а вторая такой же завтрак плюс еще 100 г жира (300 г сметаны). То есть на завтрак этой группой получено примерно на 1000 килокалорий больше. 1000 килокалорий, кстати это почти половина обычной суточной калорийности. Далее за испытуемыми ведется наблюдение и каждая калория съеденная ими в течении дня тщательно фиксируется. И оказывается, что первая и вторая группа потребляют примерно одинаковое количество энергии, хотя логично было бы предположить, что люди получившие дополнительно на завтрак сметану, съедят на соответствующее количество энергии меньше. Другой эксперимент. Первой группе испытуемых дают на завтрак в основном углеводы, второй - преимущественно жиры. Далее оказывается, что вторая группа испытуемых съедает в течении дня значительно больше пищи и, соответственно, энергии, чем первая. В специальных исследованиях установлено, что чем больше жира употребляет человек в пищу тем более вероятным будет у него избыточный вес. Причем связь между злоупотреблением жиром и лишними килограммами выражена сильнее, чем аналогичная связь между избыточным весом и злоупотреблением мучным и сладким. Гораздо сильнее. Результаты приведенных экспериментов позволяют сделать несколько очень важных выводов: Наличие жира в пище не уменьшает потребление других питательных веществ. Наличие жира в пище не уменьшает аппетита, а его присутствие не увеличивает чувство сытости Кстати, в последнем выводе каждый может убедиться сам. Салат из овощей, приправленный подсолнечным маслом практически не более сытный, чем салат с добавлением такого же количества сметаны, а калорийность его может быть в 2-3 раза больше. Действительно, двести граммов овощей содержат порядка 30 калорий. Добавляем 20 граммов сметаны (40 калорий). Получаем 70 калорий. Теперь добавляем 20 граммов подсолнечного масла (180 калорий. Получаем 210 калорий. Калорийность в три раза больше, а сытность практически одинаковая. Дальше. Есть специальные методы, которые позволяют установить, что именно из питательных веществ (жиры, белки, или углеводы) и в какой пропорции подвергаются в данный момент окислению в организме. Так вот, с применением этих методов было установлено, что окисление жира не увеличивается при увеличении его количества в пище. Испытуемые в течении двух недель питались преимущественно жирной пищей, а окисление жира оставалось примерно равным исходному уровню. Избыток жира просто утилизировался жировой тканью и все. Эти же методы позволили установить что люди существенно различаются по возможностям окисления жира и что у некоторых людей жир окисляется очень плохо. В частности плохо он окисляется у детей тучных родителей, то есть у тех, которые в силу наследственных причин весьма склонны к развитию ожирения. Кстати, эту мысль тоже можно было бы оформить в виде вывода: Склонность к полноте заключается в том, что организм при прочих равных условиях в силу наследственных причин плохо справляется с окислением жира Получается, таким образом, что если углеводы организм предпочитает сжигать, может быть по тому, что их негде накапливать, то жир он предпочитает именно накапливать, а не сжигать. И, поверьте, ему есть куда накапливать жир. Возможности жировых депо в этом плане огромны. И вот, собственно, мы подошли к выводу, который представляется мне в понимании причин ожирения самым главным: Организм человека представляет собой идеальную ловушку жира и если его в пище много, или не много, но организм по каким то причинам плохо справляется с его окислением, то нарастание веса за счет накопления жира неизбежно Собственно, то, что при переедании жира вес может расти, знали и раньше. И всегда советовали есть жира поменьше. Но в основном пожелания и ограничения касались мучного и сладкого. Жирные продукты шли как то третьим номером. Однако, благодаря рассмотренным выше открытиям возникла необходимость переместить жир с третьего места на первое. И основное правило, которое следует преподать человеку, стремящемуся к снижению веса могло бы в неком предварительном виде быть сформулировано так: Во первых нужно стремиться к ограничению жиров. Что касается углеводов, то ограничивать их следует только в том случае, если простое уменьшение содержания жиров в пище не приводит к снижению веса. Впрочем, дальше мы сформулируем этот вывод в более конкретной форме. Действительно, сколько диет самых разных, прошли у меня перед глазами и ни одна из них не настраивала пациентов воздерживаться от больших количеств сыра или растительного масла, а ведь это очень жирные продукты. Более того, одно время на полном серьезе предлагались диеты с повышенным содержанием жира, правда при очень жестком ограничении в пище углеводов. Основная предпосылка к применению таких диет - мол присутствующий в пище жир должен стимулировать окисление жиров в организме. Как выяснилось при специальных научных исследованиях, увеличение количества жира в пище не усиливает его окисления. А почему организм, жестко контролируя потребление углеводов, не контролирует при этом потребление жира? Единственное разумное объяснение этому феномену на мой взгляд заключается в том, что жир, это единственная возможная форма накопления энергии. Причем возможности жировых депо соразмерны с весом самого организма. Человек может накопить и 50 и 100 и больше килограммов жировой ткани. В природной жизни каждого животного периоды питания чередуются с длительными периодами бескормицы, пережить которые смогут лишь животные с хорошим запасом энергии. Вещь эта в эволюционном плане абсолютно необходимая. Человек же - животное уникальное. Это единственное животное, у которого в жизни практически не бывает периодов бескормицы, конечно, если рассматривать жителей экономически развитых стран, имеющих средний или более высокий материальный достаток. Соответственно и не бывает необходимости тратить накопленную энергию. Действительно. Одно из самых главных завоеваний человеческой эволюции, проявившееся в полной мере в экономически развитых странах - это доступность еды. И еще. Еда становится все более жирной. Ведь параллельно совершенствовались и породы домашних животных по направлению большей жирности их мяса. Итак, мы имеем отточенный всем ходом эволюции и идеально работающий механизм накопления энергии в виде жира и отсутствие жизненной необходимости эти запасы расходовать. Вот почему избыток веса - чисто человеческая проблема. В дикой природе ожирение не встречается. Если оно где еще и встречается, то только у домашних животных, которых опять же человек кормит по своему образу и подобию и у которых, опять же, нет нужды это накопленное тратить. Однако, вернемся к основному сюжету. Итак, как было установлено, каждый человек способен сжечь строго определенное количество жира. Если он съест жира больше, чем его организм способен окислить, то избыток жира неизбежно перейдет в жировую ткань, независимо от того, чувствовал себя человек сытым или голодным. Парадокс. Оказывается можно толстеть голодая. Например, некто способен сжечь за сутки максимум 100 г жира. Это почти 1000 килокалорий - порядка 35 процентов от средней дневной калорийности Допустим, он съел за день только два стакана сметаны 30 процентной жирности, то есть 150 г жира. Наестся он? конечно же нет. Он будет голоден. Но в этот день он приобретет в запас еще 50 г жира. Вы только подумайте - целый день голодать, что бы в конце дня еще и потолстеть. Не трудно подсчитать, что если человек продержится на такой диете месяц, хотя согласитесь, выдержать ее будет довольно трудно, то в конце этого месяца он потолстеет уже на полтора килограмма. Мне довольно часто приходилось встречать, прямо таки, парадоксальные случаи набора веса. Например, когда пациенты, с целью похудеть соблюдали диету, состоящую из одних овощных салатов. Но эти салаты были довольно обильно приправлены растительным маслом или майонезом. После месяца питания такими салатиками вес не только не снижался, но наоборот увеличивался на 2-3 килограмма. И совсем уже удивительно, когда я пытался объяснить им, что фактически они питались большими количествами жира, они говорили мне - "Как же так, это же растительное масло, оно же постное!". Никакое оно не постное. Растительное масло это практически 100 процентный жир. Содержание жира в сливочном масле, кстати, не превышает 78-80 процентов. Можно было бы порассуждать о вредности животного масла и о полезности растительного, но конкретно в данном случае это никакой роли не играет. Толстеют от любого жира. Ну, может быть, если кому то так приятнее, от растительных жиров толстеют чуть медленнее. А вот при увеличении веса тела окисление жира увеличивается. Оказывается, раздутые от непомерных запасов жировые клетки плохо удерживают жир. Он начинает выделяться в кровь и организму поневоле приходится его жечь. Установлено, что прибавка веса в 1 кг сопровождается увеличением окисления жира примерно на 2 г в день. То есть человек, потолстевший на 20 кг, может уже в силу этого есть на 40 г жира в день больше и при этом не поправляться. Получается, что набирая вес человек как бы адаптируется к более жирному питанию и защищается от дальнейшего набора веса. Может быть то, что вы только что прочитали, не покажется вам существенным, но меня всегда интересовал вопрос, почему человек на протяжении нескольких лет питается не правильно, а вес его стоит на месте и не увеличивается. Ведь по логике вещей вес его должен был бы неуклонно расти. Теперь ответ найден. Чем человек толще, тем лучше он при прочих равных условиях сжигает жир. И если в начале он поправлялся если жирность его питания превышала к примеру 70 граммов в день, то теперь, поправившись на 30 кг, он не набирает вес даже если содержание жира в его рационе достигает 130 г в день. И обратная ситуация, при снижении веса прогрессивно снижается способность организма окислять жир. Закономерность примерно такая же: при уменьшении веса на каждые 10 кг возможности его окисления уменьшаются на 20 г в день. В этом, кстати, и заключается причина рецидивирования ожирения. Как только человек начинает увеличивать питание после прекращения курса диеты, увеличивается и потребление жира, а с ним вместе и вес. Причем вес может начать расти задолго до того, как калорийность пищи достигнет уровня, предшествовавшего началу лечения. Например, до соблюдения диеты наш пациент ел порядка 100 г жира в день и столько же его сжигал. В ходе диеты сбросил 20 кг и может сжечь теперь только 60 г жира. Он стал потихоньку переходить к обычному питанию (расширять диету). Так вот, как только суточное потребление жира превысит 60 г, он начнет поправляться. А что такое 60 г жира? Это стакан обычной магазинной сметаны, или 3 столовых ложки растительного масла, или 80 г сала или полторы сардельки. Я уже упоминал, что вероятность рецидивирования избытка веса после его снижения близка к 90 процентам. Это не шутки. Многие мои знакомые прежде худели и по два и по три раза, но всякий раз, спустя полгода - год их вес возвращался к прежнему уровню, а иногда и превосходил его. Американцы для обозначения этого эффекта возвращения веса после его снижения придумали даже специальный термин weight cycling - кругооборот веса. Этот самый кругооборот веса доводит полных людей до отчаяния. Часто придя ко мне лечиться они особенно подчеркивали "Доктор, возможно ли похудеть так, что бы никогда больше не поправляться, или все это бесполезно?". В общем то не поправляться не сложнее чем худеть. Может быть даже проще. Но об этом чуть ниже. А вот и вывод, который имеет очень большую практическую ценность ибо руководствуясь им человек может поддерживать свой вес на постоянном уровне сколь угодно долго:
Если человек не хочет поправляться, он должен как минимум, научиться есть жира меньше чем ест сейчас. Как можно меньше
Оказывается, это не трудно, ведь присутствие жира в пище практически не увеличивает ее сытности, а отсутствие не приводит к большему голоду. Если вы мне еще не верите, попробуйте съесть бутерброд с маслом и медом или только с медом. Чувство сытости одно и тоже, хотя в последнем случае вы съели на 200-250 килокалорий меньше. Вообще, как уже становится ясно из вышесказанного, калорийность пищи и ее сытность, это далеко не одно и то же. Продукт может быть очень калорийным - та же сметана или масло, но сытности от него не много. И с другой стороны, в общем то низкая калорийность продукта может сочетаться с довольно большой сытностью. Обычный сладкий чай это примерно 40-50 калорий на стакан. А ведь стаканчик такого чая может прекрасно снять острый голод. Попробуйте его снять съев столовую ложку сметаны. Вряд ли у вас это получится, но съедите вы при этом минимум 80 калорий. Итак, мы имеем две группы причин, которые могут привести к набору веса. Во-первых, чрезмерно большое потребление жирных продуктов. Во-вторых - сниженная способность организма окислять или сжигать жир. Почему одни едят жира больше, а другие меньше? Я полагаю, что только в силу привычки. Количество жира в пище закладывается при формировании привычек питания в семье. Кстати, может быть в этом лежит одна из причин так называемого семейного ожирения? Это когда в семье все имеют избыточный вес - и бабушки с дедушками, и родители, и дети. Способность организма сжигать жиры снижается с возрастом. Примерно на 10 г за каждые 10 лет. Если при этом человек не уменьшает адекватно потребление жира, а обычно этого не происходит, то его вес будет нарастать неизбежно. Учащение случаев тучности у людей среднего и пожилого возраста, факт, хорошо известный медикам. Основная ткань, где происходит сжигание жира - это мышцы. При ограничении подвижности и физической активности способность мышц к окислению жира резко падает. Видимо, в этом основная причина нарастания веса у спортсменов, прекративших тренировки, а так же у лиц, перешедших к более спокойному образу жизни. Я уже говорил, если человек просто поменяет квартиру с пятого этажа (без лифта)на первый, он уже из-за этого он может прибавить за год пять килограммов. Если, конечно же, не изменит свое питание. К сожалению, практика показывает, что человек очень консервативен в питании. И на протяжении многих лет, не смотря на меняющиеся свойства обмена веществ и параметры образа жизни, питание человека поддерживается на прежнем уровне без существенных изменений. Многие занимаются спортом с целью похудеть. Чаще всего это аэробика или шейпинг. 2-3 занятия в неделю по 50-60 минут каждое. Собственно, похудеть от таких усилий если не соблюдается диета, довольно трудно, и ниже мы об этом поговорим, но вот стоит прекратить эти занятия, как вес начинает нарастать с вероятностью 90 процентов из 100. Причина все та же. Снижается объем мышечной деятельности, а с ним вместе и их способность окислять жир. Процесс окисления жира может быть усилен кофеином. Соответственно, если человек по каким либо соображениям откажется от потребления кофе, он также рискует поправиться за год на 5-8 кг. Аналогично и при отказе от курения. Никотин усиливает расход энергии и стимулирует сгорание жира. Каждый, кто хоть однажды бросал курить, знает, что среди его проблем будет и набор веса. Пожалуйста, не поймите меня так, что я советую курить и курить как можно больше. Я просто привожу факты. Действительно, никотин ускоряет обменные процессы, а кофеин усиливает окисление жира. Но если полный человек примется без удержу курить или пить кофе, к выраженному снижению веса это вряд ли приведет, а вот проблем прибавится. Так, на фоне злоупотребления кофе весьма вероятно повышение артериального давления, а никотин усиливает процессы склероза и ускоряет старение. Я уже не говорю о многократном повышении риска развития опухолей легких. Этот факт хорошо известен всем, и не только курильщикам. В некоторые периоды жизни женщины (беременность и кормление), ее организм резко снижает способность к сжиганию жира. Этот феномен имеет вполне определенную физиологическую роль. Беременность и кормление требуют запасов энергии. Но в современном человеческом обществе, где еда доступна и неограниченна, последствия такой "экономии" фатальны. Большинство женщин связывают развитие или прогрессирование ожирения именно с беременностью и кормлением. Набор веса практически гарантирован, если беременность наступает на фоне уже имеющегося избытка веса. Часто мои пациентки в беседе со мной подчеркивают, что они поправились именно после родов и далее фраза: "Доктор, наверное именно в это время у меня и нарушился обмен веществ". Теперь вы видите, что все несколько иначе. Обмен веществ был нарушен и раньше, и склонность к полноте имелась, но реализоваться она смогла только при беременности, когда окисление жира было снижено, а его потребление с пищей не изменилось, или даже усилилось. Снижение окисления жира наблюдается и при климаксе. Климакс, это период жизни как женщины, так и мужчины, когда детородная функция и функция половых желез угасают. Соответственно, в этот период избыток веса может или появляться или нарастать. Как причина нарастания веса, это более характерно для женщин. Почему то практически по всем моментам, связанным с избыточной массой тела женщинам везет меньше, чем мужчинам. Впрочем нет, в одном мужчинам повезло меньше. Ожирение у них значительно чаще, чем у женщин сопровождается осложнениями - гипертонической болезнью, атеросклерозов, сахарным диабетом и другими. Способность сжигать жиры уменьшается и при потреблении больших количеств мучного и сладкого. Объясняется это просто. Организм старается в первую очередь сжечь углеводы (крахмал и сахар) как более эффективное горючее, приберегая жиры на потом. Если повода израсходовать жиры не случится, они пополнят запасы и вес увеличится. Собственно в этом и заключается жирогенный эффект углеводов. Сами по себе они в жир не переходят. Переедать углеводы для полных людей действительно вредно. Но если из двух зол выбирать меньшее, то это, все-таки, меньшее зло, чем переедание жиров. Здесь есть еще один очень важный для нас момент. По научному он называется очередность окисления субстратов в организме, или, говоря проще - в какой последовательности организм использует питательные вещества? Оказалось, что после еды в первую очередь в организме сгорают только что съеденные углеводы, далее углеводы из запасов гликогена. Как я уже выше рассказывал, запас этот небольшой, порядка 80-140 г. В пересчете на белый хлеб - что то около 200 - 250 грамм. Потом доходит очередь и до только что съеденных жиров. И лишь далее, если это необходимо, начнет окисляться накопленный и отложенный жир. Но вся беда в том, что после того, как организм израсходует углеводы, абсолютно естественным образом у человека возникает ощущение голода и если человек не может или не хочет этот голод терпеть, он отправляется есть снова. То есть, порою не доходит очередь и до только что съеденных жиров, не говоря уже про отложенные в запас. Действительно, правило, уже рассмотренное выше неумолимо. Повторим: Организм предпочитает углеводы сжигать, а жиры накапливать. На фоне выраженного окисления углеводов горение жира угнетается И еще: Если в пище достаточно углеводов для восполнения текущих энергозатрат, организм может накапливать жир даже при сравнительно небольшом его содержании в пище. И в этом плане, что очень для нас существенно: Если содержание жира в пище очень незначительное, человек не поправляется даже при очень большом потреблении мучного и сладкого (углеводов) Уменьшение окисления жира может наблюдаться при некоторых заболеваниях, в частности, при снижении функции щитовидной железы. Гормоны, которые эта железа продуцирует, тироксин и трииодтиронин, среди прочих эффектов стимулируют окисление жиров. Наконец, дефект окисления жира может передаваться по наследству. Кстати, по мнению ученых, склонность к полноте заключается именно в сниженной способности организма к окислению жира. И действительно, как было установлено, у детей тучных родителей окисление жира снижено. И, соответственно, в несколько раз больше вероятность обзавестись лишними килограммами. Впрочем, об этом мы уже говорили. Итак, резюмируя сказанное выше, можно основные причины нарастания веса свести к следующим: Абсолютно избыточное потребление жира в силу индивидуальных привычек питания Обычное или даже небольшое потребление жира на фоне повышенного потребления углеводов (мучного и сладкого) Снижение окисления жира в мышцах вследствие прекращения спортивных тренировок и ограничения подвижности (гиподинамия) Снижение окисления жира, связанное с возрастом Снижение окисления жира в определенные периоды жизни (беременность, кормление грудью, климакс) Снижение окисления жира в силу наследственных причин (дети полных родителей) Снижение окисления жира вследствие некоторых эндокринных заболеваний, в частности, гипотиреоза. Все перечисленные выше причины могут быть определены так же как факторы риска. Они могут выступать изолированно или сочетаться друг с другом. Например, женщина в связи с беременностью прекратила занятия спортом, или в силу каких-то причин человек стал есть больше жира и принял более спокойный и, следовательно, менее подвижный образ жизни. И если человек не хочет, что бы его вес нарастал, а это весьма вероятно в приведенных ситуациях, он должен предпринять определенные меры профилактики. Какие? Или уменьшить потребление жира, или увеличить его окисление. И еще. Яуже писал, что с точки зрения медицины, избыточный вес очень вреден для здоровья и что такие опасные заболевания, как гипертония, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет связаны с ожирением причинно. Но вы вправе спросить о механизмах этой связи. Механизмы довольно сложные. В них очень много науки. Попробую попроще. При прогрессировании (нарастании) избыточного веса жировые клетки все хуже и хуже удерживают жир. Он начинает выделяться в кровь. Повышение уровня жиров в крови напрямую ведет к ускорению развития атеросклероза и ишемической болезни сердца. Через ряд событий повышение уровня жиров в крови ведет и к повышению артериального давления. Фиксацию жира в жировых клетках осуществляет гормон инсулин, который вырабатывается клетками поджелудочной железы. При нарастании уровня жира в крови поджелудочной железе приходится прилагать все больше усилий, что бы удержать жир в жировых клетках. Уровень инсулина в крови начинает повышаться. Но может случиться и так, что инсулина даже при больших концентрациях в крови будет не хватать и тогда в условиях нехватки этого гормона начнет повышаться и уровень сахара в крови. А это уже сахарный диабет. Поверьте, если бы избыточный вес не осложнялся бы так часто заболеваниями, перечисленными выше, он не был бы медицинской проблемой. В лучшем случае - косметической. Кстати, разовьются или нет эти осложнения, зависит не только от массы избыточного жира, но и от того, удается ли организму удерживать этот избыток в жировых клетках, или нет. И еще. Избыток жира в крови может развиться и у людей с вполне нормальным весом. Это может быть связано с избытком жира в питании или с малоподвижностью. Избыток жира в крови может появляться у людей пожилого возраста, если, конечно же, они не уменьшат потребление жира с питанием. И тогда у человека разовьется одно из трех типичных осложнений. А иногда и все три сразу. Как избежать нарастания веса? Вопрос не праздный. Согласитесь, с учетом того, что каждый второй человек так или иначе склонен к полноте. Опять же, если бы после снижения веса он не возвращался бы к исходному уровню с вероятностью, близкой к ста процентам, то пожалуй не было бы и самой проблемы. Поэтому не менее важно, чем уметь худеть, уметь так же и не поправляться. И еще. В этой главе мне особенно часто придется употреблять слова жир и жирность. Иногда по несколько раз в одной фразе. Ничего не поделаешь, придется потерпеть. Итак, допустим, кто-то из вас стал замечать, что он прибавляет в весе. Становится тесной одежда, округляется лицо, сглаживается талия, все труднее подтянуть живот. Ах, как не хочется толстеть, но и усаживаться на диеты тоже пока не хочется. То есть вас вполне удовлетворило бы, если бы нарастание веса прекратилось. Давайте подумаем, как это сделать? Прежде всего нужно установить, в чем причина увеличения жировой массы. Повторяю, она может быть связана или с увеличением потребления жира или со снижением его окисления. Проанализируйте, сколько жира вы едите. В этом вам поможет приведенная ниже таблица: Содержание жира в наиболее часто употребляемых продуктах (на 100 граммов продукта)
Продукт Содержание жира
Говядина постная 5-10
Говядина жирная до 30
Говяжьи колбасы 10-14
Свинина постная 25-35
Сало 70-75
Вареные колбасы (останкинская, докторская и др.) 25-30 и более
Копченые свиные колбасы 35-45
Сосиски и сардельки 25-30
Пельмени с добавлением свиного фарша 18-25
Сливочное масло 75-80
Маслозаменители ("рама", "сканди" и др.) 65-75
Топленое масло и кулинарные жиры 92-98
Сметана 25-40
Твердые и плавленыесыры 30-50
Шоколад 40
Сливочное мороженое 15
Растительное масло 95
Майонез 70
Песочное печенье
 12-25
В ней представлено содержание жира в наиболее популярных продуктах, так называемых продуктах повседневного потребления (более полные таблицы содержания жиров, белков и углеводов в различных продуктах смотрите в приложении в конце книжки). Обычно человек съедает порядка 100 г жиров в день. Диетологи полагают, что хорошо бы не есть более 70 г жира в день. Но это касается в основном худых. Мне кажется, что если человек хочет не толстеть, ему нужно стремиться уменьшить потребление жира как минимум до 50 граммов в день, а может быть и еще сильнее. И здесь нам повезло. Дело в том, что суточное потребление жира может быть совершенно безболезненно уменьшено в два раза и даже более. А уже этого в большинстве случаев бывает достаточно, чтобы нарастание веса прекратилось. Взгляните еще раз в таблицу. Среди приведенных в ней продуктов есть такие, которые вы очень любите и от которых не хотели бы отказываться, но есть и такие, от которых вы откажитесь совершенно легко, или, во всяком случае, легко сможете есть очень мало. Кстати, старайтесь ни от чего не отказываться "на всегда", ибо ничего так не хочется, как запретного. Я еще раз повторю, ни от чего не отказывайтесь и ничего себе не запрещайте. Ничто так не мешает лечить избыточный вес, как запреты на те или иные продукты. Поэтому ешьте ради Бога, все, но с учетом вновь выясненных обстоятельств. Помните, что каждый грамм жира, съеденный вами, требует определенных усилий организма, по его окислению. Для начала очень точно определитесь с жирностью тех или иных продуктов. Мой опыт показывает, что большинство пациентов под жирным понимает только сало и сливочное масло. И когда узнают, что единственное к ним пожелание, это есть поменьше жира, радостно восклицают: "Доктор, а я его и не ем!". Далеко не все пациенты относят к жирным продуктам сыр. Напрасно. Современные сыры, особенно импортные имеют жирность порядка 45-50 процентов. Часто люди не считают жирными сардельки, сосиски и некоторые колбасы, в которых жира как бы не видно - "молочная", "докторская", "прима" и другие. Тем не менее, жирность всех этих продуктов колеблется от 25 до 35 процентов. Обычно я советую своим пациентам употреблять в пищу больше рыбы, особенно морской и использовать постное мясо (говядина, телятина) для приготовления супов и мясных закусок. Кости, из которых мы обычно варим супы, содержат довольно много жира. В магазинах сейчас имеется несколько видов творога - обезжиренный, нежирный, крестьянский и жирный. Жирность их последовательно возрастает от 0,25 процентов до 18 процентов. Понятно, что в плане предупреждения набора веса лучше употреблять обезжиренный и нежирный сорта. Жирность обычного майонеза составляет 70 процентов, но недавно стали появляться новые сорта, жирность которых равна 40 - 45 процентам. Довольно легко можно найти обезжиренный йогурт, тогда как жирность обычного может достигать и 8 процентов. Имеется обезжиренное сгущенное молоко. Жирность обычного порядка 8-12% процентов. Практически нет жира в карамели или в зефире, тогда как жирность шоколада и шоколадных конфет приближается к 50 процентам. И так далее. Всегда можно найти на замену менее жирный продукт. Шоколад, кстати, тоже бывает маложирным. В нем просто больше какао и меньше масла. Я уже писал ранее, что жирность растительных масел приближается к 100 процентам. А ведь считать их постными очень распространенная ошибка. Даже как синоним существует - растительное масло, значит постное. Маргарины и разного рода заменители сливочного масла. Их жирность примерно равна таковой у масла сливочного и составляет порядка 60-75 процентов. Имеются в продаже и так называемые легкие или сверхлегкие масла. Однако и их жирность не на много меньше чем у сливочного масла. И вообще, нужно заметить, что в последнее время в рекламе тех или иных продуктов очень часто присутствует заявление, что они полезны для здоровья. Очень обидно, когда знаешь, что это не так, и еще более обидно, когда знаешь, что большинство людей не имея необходимых знаний по диетологии, верят рекламе и в своем стремлении питаться полезными продуктами переходят на маргарины и докторскую колбасу. Та же докторская колбаса - жирность порядка тридцати процентов, повышенное содержание поваренной соли. Я пишу эти строки и думаю, при каком же заболевании может быть полезна докторская колбаса? И не нахожу такого заболевания. Во всяком случае, при ожирении и, даже, при склонности к полноте она однозначно вредна. Но название "докторская" дезориентирует. Маргарины. Пишут, что они состоят только из растительных жиров и в силу этого полезны. Оставим рассуждения о полезности растительных жиров. Мы уже выяснили, что при избыточном весе они вредны, ну может быть, чуть в меньшей степени, чем и животные. Дело здесь несколько в другом. Долгое время считалось, что если в питании присутствуют только растительные жиры и очень мало жиров животных, то у человека медленней прогрессирует атеросклероз и реже повышается давление. Эти идеи не потеряли своей актуальности и сейчас, но справедливы они только в том случае, если речь идет о человеке с нормальным весом*. Что касается маргаринов, то да, действительно, они состоят из растительных жиров, но эти жиры гидрированы, или, говоря иначе, подвергнуты специальной обработке, так, что бы и при комнатной температуре оставаться твердыми. И, как показали недавние исследования, эти гидрированные жиры оказываются для организма еще более вредными, чем жиры животные. Подчеркну, что я веду речь об обычной повседневной еде. Во время праздничных застолий ограничения могут быть менее строгими. Но и за праздничным столом всегда можно найти менее жирные блюда. Так что, научитесь видеть жир в тех или иных продуктах. Отдавайте предпочтение менее жирным продуктам. До сих пор я все звал вас есть поменьше жира. Но кто-то спросит: "А нельзя ли поконкретней? Неужели наука не может точно установить тот минимум жира, который человек может есть не опасаясь поправиться? Нельзя ли выразить это количество в виде конкретной цифры?". Отвечаю. Есть такая цифра. Группа исследователей из Франции провели очень интересный опыт. Пациентам с избыточным весом была предложена диета содержащая всего 30-40 г жира в день. При этом пациенты могли есть любое количество углеводов или говоря проще, любое количество мучного и сладкого. И что оказалось? При наблюдении за пациентами в течение 6 месяцев - ни один из них не прибавил вес. Но и это еще не все. Оказалось, что при такой диете практически все пациенты теряли вес. Правда, результаты в плане похудания были довольно скромными - в среднем 4 кг за 3 месяца* . Но, повторяю, этот эффект был получен при неограниченном потреблении мучного и сладкого. С точки зрения современных представлений о природе избыточного веса ничего удивительного в таком результате нет. Какое то количество жира в организме окисляется всегда. Если его в пище очень мало, то начинает гореть накопленный жир не зависимо от того, сколько вы едите мучного и сладкого. Вы знаете хотя бы одну диету для снижения веса, где вам не велели бы есть меньше мучного и сладкого? Оказывается вот она. Жира не больше 30-40 г в день, а мучного и сладкого сколько угодно и худей себе. Правда, результат будет довольно скромным. Добавлю, что исследования, приведенные выше неоднократно перепроверялись другими учеными. Результаты были близкими. При жирности пищи до 30-40 г в день набор веса прекращается при практически любом потреблении мучного и сладкого. Но никогда же не поверишь, пока сам не попробуешь. Все таки, согласитесь, вещь принципиальная. Мы в своей работе тоже предприняли попытку проверить эти данные. Была взята группа добровольцев, состоящая из 12 мужчин и 26 женщин, имеющих избыточный вес. В течение месяца пациенты питались маложирной пищей. Далее, при контрольном осмотре было отмечено: ни один из пациентов не прибавил вес, наблюдалось снижение веса у 8мужчин и 17 женщин в среднем на 1,5 - 2,0 килограмма, у 2 мужчин и 5 женщин масса тела снизилась менее чем на 1,5 килограмма, у 2 мужчин и 4 женщин масса тела не изменилась к концу месячного срока наблюдения снижение массы тела замедлялось, избыточный вес, сброшенный за первые две недели превосходил таковой за вторые две недели, у 5 мужчин и 13 женщин, имеющих к началу лечения повышенное артериальное давление в ходе применения маложирного питания наблюдалось его снижение. Причем у 4 мужчин и 8 женщин к концу срока лечения артериальное давление нормализовалось. Последний факт очень логичен. Действительно, как я уже рассказывал, наиболее типичные осложнения избыточного веса, гипертоническая болезнь, атеросклероз и сахарный диабет во многом связаны с избытком жира. Даже, может быть, не столько в организме в целом, сколько в крови. Маложирное питание приводит к уменьшению содержания этого жира и, как следствие, к снижению артериального давления. Так что, если человек болен гипертонией или атеросклерозом (а таких в возрастной группе людей старше 55 лет уже большинство), но по каким то соображениям не хочет худеть, я бы порекомендовал ему маложирное питание. Кстати, есть довольно убедительные исследования, показывающие, что маложирное питание является мощным фактором предупреждения развития гипертонии, атеросклероза, сахарного диабета и некоторых опухолей в том числе и у лиц с нормальной массой тела. Эти болезни обычно поражают людей уже в зрелом возрасте. Так что я рекомендовал бы маложирное питание всем, кто старше 50 - 55 лет, независимо от того имеют ли они избыточный вес или весят нормально . И еще. Самая высокая продолжительность жизни в Японии и в странах Скандинавии. Так вот, полагают, что во многом это связано с тем, что в этих странах традиционно едят мало жира. Так что, с критической величиной жира в дневном рационе, вроде бы, все ясно - 30-40 г в день. Здесь многие из вас могут воскликнуть: "Это что же, всю жизнь высчитывать количества жира? Это же так скучно!" В том то и дело, что ничего высчитывать не надо! Жирность пищи определяется всего пятью-шестью типами продуктов, действительно достаточно жирных. Я их уже перечислил. Могу повторить - любые масла, включая растительные, маргарины и майонез, сыры, свиные колбасы, сосиски, сардельки и жирное мясо, некоторые сладости - шоколад, сливочное мороженное, кремы. Все они легко уменьшаются и заменяются маложирными продуктами. Мясо может быть постным, вместо сыров подходит подсоленный нежирный творог или так называемые мягкие сыры - брынза, сулугуни, сладостей много и не жирных - мармелад, пастила, зефир, варенье и так далее. Другими словами, если жирных продуктов в пище очень мало, то все остальное можно и не считать. Все равно вы не сможете съесть их столько, что бы жирность вашего дневного рациона превысила 40 граммов. И еще, что тоже выявилось в наших исследованиях. Люди очень быстро привыкают ориентироваться в жирности тех или иных продуктов. Так что все эти таблицы, в которых приведено количество жира, нужны им буквально на первые одну-две недели. Предвижу вопрос: "Доктор, но ведь если исключить из пищи весь жир, организм может пострадать, или человек может обходиться вообще без жира?". Действительно, молекулы жира необходимы для нормальной жизнедеятельности организма. Эти молекулы встраиваются в мембраны (оболочки) клеток и клеточных органоидов, образуют специальные структуры для переноса в крови некоторых белков и витаминов. Это, так называемый, структурный жир. Есть в его составе и незаменимые жирные кислоты. В науке для их обозначения существует термин - полиненасыщенные омега-3 жирные кислоты* . Организм человека их не вырабатывает. Отсюда и момент незаменимости. В пище они встречаются в жире рыб, или, говоря проще, в рыбьем жире. С детства многие из вас помнят его противный вкус. Но пить было надо, ведь это источник витамина Д, так необходимого для роста детских косточек. Так вот, оказалось, что и в зрелом возрасте можно принимать рыбий жир, но уже как источник этих самых омега - 3 жирных кислот. И еще. Оказалось, что эти жирные кислоты обладают мощным противосклеротическим