в тех случаях, когда ребенок одновременно походит и не походит темпераментом на каждого из родителей и не способен временно стабилизироваться в процессе роста на одном из его типов. Следует подчеркнуть, что неустойчивость темперамента заостряется в большей степени под влиянием не соответствующего психофизиологическим возможностям детей и противоположно направленного отношения родителей. Немаловажное значение имеет в данном варианте и факт похожести детей на одного из родителей. Тогда "с годами" они все больше напоминают темпераментом этого родителя, что может вступить в противоречие с его отношением, являясь опять же одним из выражений конституционально-средового конфликта. Проиллюстрируем сказанное двумя наблюдениями. В одном из них речь пойдет о мальчике 10 лет с диагнозом "неврастения". Вначале у него медленно развивалась речь и ходить он начал позднее, чем большинство сверстников, несмотря на отсутствие рахита и заболеваний. Отличался он также спокойствием, неторопливостью в движениях и занятиях. Постепенно, еще в дошкольном возрасте, на фоне постоянной стимуляции со стороны матери стал более быстрым в движениях, говорливым и к настоящему времени производит впечатление чрезмерно быстрого, непоседливого и нетерпеливого. Подобную динамику можно расценить как ослабление черт его флегматического, общего с отцом, и усиление черт холерического, общего с матерью, темперамента. Фактически можно говорить о наличии у него сангвинического, но еще неустойчивого, маргинального темперамента, о чем можно было судить к концу дошкольного возраста, когда он не был медлительным или быстрым, сочетая в себе данные качества. В школе резко усилилось психологическое давление отца, на которого походит мальчик. Ограничение активности, физические наказания, пунктуальность и педантичность в требованиях привели к повышению возбудимости мальчика, он стал еще более неусидчивым и подвижным, невнимательным и разбросанным, как бы гиперактивным. Все эти проявления нарастали и в результате возбужденного, беспокойного состояния матери, находящейся в невротическом состоянии. К тому же оба родителя все время ссорились по поводу воспитания сына, т. е. в семье была напряженная обстановка. Чем больше отец "давил" на сына и конфликтовал с матерью, тем больше последняя "закреплялась" в своем невротическом состоянии, непроизвольно передавая свое возбужденное, болезненное состояние сыну. В результате у мальчика пока не мог стабилизироваться ни один из типов темперамента. Данный случай позволяет по-новому взглянуть на некоторые стороны дизонтогенеза, обусловленного неравномерным развитием темперамента. В другом случае мальчик 12 лет, больной неврастенией, обращал на себя внимание заторможенностью и медлительностью в занятиях, общей неловкостью, затруднениями в черчении. Как и отец, держит все переживания в себе, неоткровенен с близкими, не так общителен, как большинство сверстников. Одновременно с замедлением активности ухудшилась успеваемость, не успевал выполнить в школе задания, был невнимателен, разбросан в движениях, долго "копался" дома с уроками, так и не успевая закончить все их. Своим внешним видом и нарастающей медлительностью, импрессивностью и интровертированностью сын все больше походит на отца с флегматическим темпераментом. В первые годы жизни он, наоборот, быстро развивался: рано начал говорить, ходить, был подвижным, непосредственным в выражении чувств. Своей активностью и быстротой реакций напоминал тогда мать с холерическими чертами темперамента. Вскоре после того, как он "встал на ноги", последовали непрерывные ограничения со стороны родителей отца, живших в семье до его 5-летнего возраста. Не разрешалось бегать, шуметь, открыто выражать свои чувства. Все он должен был делать тихо, ходить на цыпочках и ни в чем не выражать свое "я". Будучи скупыми на выражение положительных чувств, сострадания и любви, бабушка и дедушка постоянно ругали внука, что он все делает не так, "плохой", "непослушный", "упрямый". В 4 года стал посещать детский сад, где ему "не повезло" с воспитательницей, которая подчеркнуто при всех постоянно стыдила и делала замечания, что он не так лепит и вообще не такой, как все. И если в первые годы жизни с моторикой у мальчика все было благополучно, он не падал, сам одевался, строил сложные конструкции из кубиков и вспомогательных предметов, то постепенно становился все менее уверенным в себе, в своей способности сделать так, как нужно, как требовалось. Одновременно нарастали и скованность, напряженность, ошибки в приготовлении заданий, единодушно осуждаемые всеми взрослыми, кроме матери. Она считает, что именно с этого возраста сын мог возненавидеть занятия, что проявилось в школе, где отец, инженер по профессии, нетерпимо воспринимал любые ошибки сына в черчении и точных дисциплинах. Но чем больше суховатый по характеру, жесткий, педантичный и гиперсоциально настроенный отец был строг и требователен к сыну, считая его ленивым, тем больше последний затормаживался и хуже учился, не в силах противостоять неадекватному отношению отца, как, впрочем, и чрезмерной стимуляции, подгонке со стороны нетерпеливой матери. В результате хронической психотравмирующей ситуации и невозможности оправдать повышенные требования взрослых стать тем, "кем следовало быть", имела место "сшибка" между первичной высокой активностью мальчика и необходимостью постоянно сдерживать себя, тормозить свои чувства и желания, быть обстоятельным и пунктуальным во всем. Именно в период посещения школы появилось болезненное перенапряжение его нервно-психических сил и возможностей и невротическое заболевание в виде неврастении. "Другим", как требовали в семье, он стать так и не смог, заболев неврозом и превратившись, в итоге, как бы в своего антипода - заторможенного, вялого, медлительного и не способного усваивать дальнейшие требования взрослых. Его "псевдофлегматизм", таким образом, был проявлением невротического заболевания. Оно вместе с тем подчеркнуло, болезненно заострило внутреннюю неустойчивость темперамента. "Сам собой" он, скорее всего, стал бы сангвиником, что было заметно к концу дошкольного возраста. Но и тогда он находился в неблагоприятных для себя условиях развития, испытывая все нарастающее отрицательное воздействие взрослых. Его семейная драма оттенялась наличием благополучного во всех отношениях младшего брата, к которому родители относились более бережно, в чем-то осознав ошибки, но не будучи способными перестроить свой стереотип восприятия первенца, являющегося своего рода "изгоем" в семье. К тому же младший походил на мать, в отличие от старшего, и, как она, делал все без промедления, быстро и инициативно. Общим в рассмотренных случаях будет конституционально обусловленная процессом роста внутренняя неустойчивость темперамента как отражение контрастных черт темперамента родителей. Неустойчивость темперамента возрастает в условиях не соответствующего психофизиологическим возможностям детей отношения взрослых, вызывая перенапряжение процессов возбуждения и торможения, эффект их "сшибки". О последней говорит и разнонаправленность клинической картины. Так, в первом случае, наряду с преобладанием чрезмерной подвижности, непоседливости и возбудимости, есть и элементы заторможенности, медлительности в занятиях. Во втором случае, наоборот, при доминирующей общей заторможенности, вялости и медлительности встречаются непоседливость, импульсивность и разбросанность в занятиях. В обоих случаях происходит нарушение наиболее уязвимого свойства нервной системы - подвижности процессов возбуждения и торможения, их соотношения, с появлением болезненного расстройства или клинической картины невроза. Нарушение билатеральной регуляции - другой патофизиологический механизм при неврозах, заслуживающий особого рассмотрения. Из обзоров литературы Н. Н. Брагиной. Т. А. Доброхотовой (1981), В. Ротенберга (1984), Э. Г. Симерницкой (1985), Ю. Чиркова (1985) следует, что длительное время существовавшая концепция доминантности одного полушария в настоящее время сменяется концепцией о функциональной специализации полушарий. Левое полушарие обеспечивает дискретное, аналитическое, словесно-логическое мышление, правое - пространственно-образное, конкретное. В правом полушарии происходит чувственное восприятие, интуитивная ориентировка в окружающем мире, перцептивный инсайт. В нем преобладают бессознательные, спонтанные процессы, невербальный анализ информации, отрицательные эмоции типа печали и страха. В левом полушарии доминируют сознательные и речевые процессы, положительные эмоции. Если левое полушарие - языковый центр, то правое - центр чувства музыки. Доминирование левого полушария может быть связано с преобладанием второй, а доминирование правого - с преобладанием первой сигнальной системы (Суворова В. В., 1975; Русалов В. М., 1979). Большая активность правого полушария заметна при наличии невротических черт личности: неуверенности, тревожности, непереносимости стрессов (Horkovic G., 1977). Ранняя и чрезмерная стимуляция левополушарных функций в ущерб правополушарным в условиях гиперсоциального воспитания при неврозах у детей отмечена В. И. Гарбузовым (1986). Вне неврозов обнаружена связь клинической симптоматики детского аутизма с механизмами гипоактивизации правого полушария (Каган В. Е., 1978). В правом полушарии приводятся в действие защитные механизмы в виде вытеснения и сновидений. Вытесненный мотив переходит в подсознание и вызывает неосознанную тревогу. Тогда человек не может сосредоточиться и его способность к решению текущих задач ослабевает (Ротенберг В., 1985). Ребенок рождается с обоими "правыми" полушариями. До 2 лет любое из них может стать левым - речевым. Мальчики в смысле асимметрии мозга развиваются быстрее девочек. К 6 годам у мальчиков уже заметна отчетливая функциональная специализация полушарий; девочки до 13 лет сохраняют определенную пластичность мозга, эквивалентность его половин (Чирков Ю., 1985). В целом же считается, что в первые годы жизни правое полушарие является более активным, в том числе и в отношении речи, по сравнению с левым (Симерницкая Э. Г. 1985). Но и в последующем возрастание активности левого полушария не исключает колебаний в активности правого. Так, по сообщению Московского НИИ проблем высшей школы, у студентов-правшей (левополушарных) с повышенной нервной чувствительностью к концу экзаменационной сессии под влиянием стресса повысилась активность правого полушария. В отношении левшества, не всегда, но достаточно часто, связанного с правополушарной активностью, имеет значение генетический фактор, а также, по данным литературы, нервно-психическая ослабленность и, в частности, ранние диффузные мозговые нарушения (Симерницкая Э. Г., 1985). Заслуживают внимания и указания на большую выраженность у левшей и амбидекстров черт тревожно-мнительного характера (Hicks R., Pellegrini R., 1978). Анализ преморбидных особенностей у детей с неврозами показывает преобладание правополушарной активности, сохраняющейся относительно большее время, чем в норме. Об этом говорят цельность восприятия, наивность, непосредственность, внушаемость (являющаяся, на наш взгляд, как и гипнабельность, функцией правого полушария), подверженность беспокойству и страхам, впечатлительность, образность мышления, повышенная чувствительность к музыке, фиксация прошлого опыта и склонность к вытеснению неприятных переживаний, в том числе во время сна. На преобладающую роль правого полушария указывает и относительная частота левшества (амбидекстрии), о чем пойдет речь ниже. Для детей, заболевающих неврозами, характерно противоречие между преобладающей активностью правого полушария и преимущественно "левополушарным" типом воспитания. Последнему способствуют излишне ранняя социализация, чрезмерная рассудочность в обращении с детьми, большое количество моральных ограничений, вербальных предписаний, угроз и советов. В то же время нет непосредственности в выражении чувств со стороны родителей, они не играют с детьми, препятствуют спонтанному выражению чувств, зато постоянно учат, как нужно себя вести, сдерживать, контролировать каждый свой шаг. Заостренно реагируют они и на недостаточные, с их точки зрения, интеллектуальные достижения у детей. Особенно ярко это проявляется при помещении их в специализированные речевые школы, где дети, заболевающие неврозами, нередко не обнаруживают особых успехов и где, по нашим данным, наибольшее количество неврозов. К тому же у детей с ведущей правополушарной активностью в первых классах и обычной школы нередко встречаются затруднения по русскому языку (отчасти - по математике) и ухудшение в речи типа заикания. "Левосторонний" аспект воспитания более отчетливо выражен у родителей в профессиональной группе ИТР, превалирующей, как мы помним, у детей с неврозами. При тревожно-мнительных чертах характера родители проявляют чрезмерный контроль, сомнения и опасения в отношении возможностей детей, их интеллектуальных достижений. С учетом односторонне-рационального, "второсигнального" отношения родителей можно говорить об определенной перегрузке или чрезмерно ранней стимуляции еще не свойственных детям с неврозами функций левого полушария при известном "блокировании" или торможении первосигнальной, спонтанно-выразительной (экспрессивной) деятельности, связанной с функционированием правого полушария. В большей степени это затрагивает левшей с подчеркнутой активностью правого полушария. Вместе с тем тревога и беспокойство со стороны родителей, как и психические потрясения, испуги и тягостные переживания у детей, создают дополнительную нагрузку и в отношении функционирования правого полушария, генерирующего в нарастающей степени страхи и беспокойство. Рационально-знаковое давление на левое полушарие часто не уменьшается, а увеличивается при возникших невротических расстройствах, которые родители и педагоги расценивают как отсутствие волевой (сознательной) регуляции поведения и усиливают моральные требования вместо того, чтобы ослабить их и перестроить отношения с детьми. Именно тогда ребенок перестает усваивать, т. е. перерабатывать как приемлемые, требования родителей, "не слышит", делает все подчеркнуто медленно, "копается", испытывая усталость и пониженное настроение, что часто имеет место при неврастении. Несовместимые с отношением родителей переживания у детей проявляются неприятными сновидениями с приступами ночной тревоги и утренней амнезией при неврозе страха. Это указывает на защитную функцию правого полушария, не допускающего осознания неприемлемых для него переживаний. Но чем меньше осознания, тем больше диффузной, свободно плавающей тревоги или беспокойства, выступающих все больше в качестве иррационального или невротического аспекта психической деятельности. Именно невозможность осознания внутреннего конфликта, его иррациональная переработка в правом полушарии и создают эффект его неразрешимости. К тому же инсайт невозможен из-за торможения правого полушария, а идущая из него тревога индукционно изменяет присущее левому полушарию логическое мышление, затрудняя еще в большей степени конструктивное решение возникающих проблем. Уточним приведенные положения. Если левое полушарие испытывает хроническую перегрузку от чрезмерной информации и одновременно отсутствует эмоциональное отреагирование неприятных чувств и переживаний со стороны правого, то иррациональный "продукт" последнего искажает логическое мышление левого. В нем появляются очаги или доминанты навязчивых страхов, опасений и мыслей, которые воспринимаются сознанием как "не свои", идущие помимо воли, непроизвольные. Но "перегруженное" левое полушарие не может освободиться от них ввиду развивающихся явлений церебральной астении или "моральной интоксикации". К тому же навязчивости уменьшают давление страха и тревоги из правого полушария, что выражается известным клиническим феноменом "кристаллизации страхов" в виде фобий при неврозе навязчивых состояний. Следующим этапом клинической динамики будет переход навязчивых опасений в навязчивые сомнения (мысли) при возрастной (обычно не раньше 5 лет - у мальчиков и 12 лет - у девочек) и конституционально обусловленной активности левого полушария. Это ситуация, когда односторонне интеллектуально развитые, но часто моторно неловкие и эмоционально скованные дети производят впечатление маленьких старичков, говорящих заученными фразами и пользующихся взрослыми, нередко витиеватыми, оборотами речи. Им явно не хватает эмоциональности, экспрессии, всей гаммы человеческих, тем более - детских, чувств. Навязчивые сомнения в условиях семейного предрасположения и соответствующего отношения родителей становятся в подростковом возрасте основой развития тревожно-мнительных черт характера. При рассмотрении динамики межполушарной асимметрии при неврозах в целом необходимо учесть исходную активность полушарий при различных клинических формах неврозов, если только речь не идет о первых годах жизни. При обсессивном неврозе и отчасти неврастении левое полушарие относительно более активно, чем при неврозе страха и особенно истерическом неврозе, при которых в большей степени проявляется функциональная активность правого полушария. Во всех случаях главным аспектом проблемы межполушарной асимметрии при неврозах будет то, что слишком рано тормозится активность правого и возбуждается активность левого полушария или же существует односторонняя подмена правополушарной активности левополушарной функциональной активностью. Динамика межполушарных соотношений при неврозах рассмотрена в табл. 5. Таблица 5. Динамика межполушарных соотношений при неврозах Этап динамики Клиника Левое Правое неврозов полушарие полушарие -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - Начальный Общая для Возбуждение - Торможение - всех неврозов перенапряжение репрессия (в условиях (подавление чрезмерной возможности моральной эмоционального стимуляции отреагирования или ограничений) отрицательных, неприятных чувств и переживаний) Развития Неврастении; Торможение - Возбуждение - невроза страха утомление генерация (в условиях и истерического (психическая эмоционального невроза астения) с стресса и шоковых нарастанием переживаний) состояний тревоги аффекта, беспокойства и волнений. Их амнезия, вытеснение в сны или диффузия в левое полушарие Обсессивного Доминанты зас- Торможение - невроза тойного депрессия с возбуждения элементами (навязчивые эмоционального страхи, мысли оскудения, опасения) нивелирования чувств Функциональную специализацию полушарий в клинике неврозов можно отразить в следующем виде: Левое полушарие Правое полушарие -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Тревога типа опасений (быть Тревога типа диффузного чувства никем, не тем, не собой, беспокойства ("а вдруг" что- опоздать, не успеть) нибудь случится) Тревога трансформируется в Тревога трансформируется в навязчивость чувство страха. Навязчивые сомнения (само Внушаемость как непроизвольное, рефлексия) - до степени идей помимо сознания, самоуничижения усвоение задаваемой извне информации Невротическая депрессия Невротическая депрессия (моральный аспект) (витальный оттенок) Проявление защитных механизмов Проявление защитных механизмов типа рационализации типа вытеснения и амнезии (забывчивости) Тревожно-мнительный тип Аффективно-возбудимый тип реагирования реагирования Модель последующего клинического Модель клиники истерического прорастания в виде психастении невроза Примечание. Общей (интегративной) характеристикой для обоих полушарий будет беспокойство, внутренняя неудовлетворенность. В связи с рассматриваемыми межполушарными соотношениями при неврозах затронем проблему левшества. Преобладание левой руки выявляется в пробах "писк комара" и "рука". Проба "писк комара" применяется для определения внушаемости. Испытуемый становится спиной к врачу, который заявляет о "включении" прибора (игрушки), издающего звук, похожий на писк комара. Дети не только определяют звук, если "слышат", но и локализуют его по просьбе врача, преимущественно слева или справа от уха. Проба проведена у 74 детей с неврозами. Большинство детей (64% мальчиков и 63% девочек) находят источник звука слева, т. е. обнаруживают левостороннюю локализацию в восприятии неприятного звука (у мальчиков различия достоверны). Преобладание правополушарной активности заметно и на ЭЭГ, когда из "заинтересованных" полушарий достоверно преобладает правое. Проба "рука" состоит в том, что после окончания беседы или игры врач внезапно подает руку ребенку, говоря: "До свидания". Из 112 детей с неврозами подали левую как более удобную руку 36%, т. е. каждый третий, без различий у мальчиков (34%) и девочек (37%). Проба "рука" чувствительнее, чем визуальное определение предпочтения левой руки по оценке родителей, составляющее 24% от общего числа детей с неврозами. К тому же все левши (в число которых входят и амбидекстры) являются "правшами" на момент обследования, т. е. переученными на манипулирование правой рукой. Средний возраст мальчиков при обследовании составляет у левшей 7, у правшей - 9 лет; у девочек, соответственно, 8 и 9 лет. Следовательно, при левшестве невротическая симптоматика выражена в более раннем возрасте. При разделении детей по возрасту до 10 лет и старше у мальчиков и девочек левшество достоверно преобладает в дошкольном и младшем школьном возрасте по сравнению с подростковым. У мальчиков соотношение составляет 59 и 7% (р<0,001), у девочек - 48 и 20% (р<0,05), т. е. у мальчиков левшество проходит раньше, а у девочек - позже, что подтверждают данные литературы о более раннем возрастании активности левого полушария у мальчиков. Высокий процент левшества наблюдается у мальчиков с неврозом страха (52%), низкий - у мальчиков с обсессивным неврозом (0), что подчеркивает неодинаковую ведущую активность правого (невроз страха) и левого (обсессивный невроз) полушарий. Вне клинической формы невроза, отдельно вычислен индекс страхов при левшестве и правшестве. У мальчиков он достоверно, а у девочек - как тенденция, выше при левшестве. Интересно, что страхов, отрицаемых детьми, но признаваемых родителями (т. е. вытесненных), больше при левшестве (тенденция). Эти данные подтверждают "заинтересованность" правого полушария в вытеснении неприятных чувств и переживаний. Невропатия, резидуальная церебральная органическая недостаточность и упрямство (с точки зрения родителей) не оказывают существенного влияния на левшество мальчиков. У девочек имеется тенденция к возрастанию левшества при резидуальной церебральной органической недостаточности. Но и тогда необходимо иметь в виду ведущую клиническую симптоматику невроза. О преобладающем функциональном аспекте левшества говорит и факт перемены подачи руки на правую после успешно проведенной терапии страхов и повышения общего эмоционального тонуса детей. Приведем несколько выписок из историй болезни детей с неврозами, относящихся как к левшам, так и правшам с акцентом на клиническую симптоматику невроза. Объединяющими моментами во всех наблюдениях будут несоответствие отношения родителей психофизиологическим возможностям детей, в том числе типу темперамента, чрезмерно интенсивный объем интеллектуальных нагрузок, включая вербальную стимуляцию, моральные запреты и предписания, излишне ранняя социализация и рационализация чувств детей, блокирование возможностей отреагирования неприятных чувств и переживаний, отсутствие экспрессивно насыщенных игр, непосредственности в отношениях с детьми. В одном наблюдении девочка 7 лет из неполной семьи обнаруживает беспокойство и страхи перед сном, которые, однако, полностью не осознаются и отрицаются в беседе с врачом. С самого начала предпочтение отдавала левой руке, будучи повышенно эмоционально чувствительной и впечатлительной, опережала сверстников в психическом и физическом развитии. Мать - инженер, тревожно-мнительна, чувства заменяет словами, контролирует каждый шаг дочери и требует от нее высоких интеллектуальных достижений. Еще до школы девочка испытывала перегрузку из-за принуждений в занятии музыкой, безупречном овладении нотной грамотой. В 1-м классе стала уставать, появились головные боли, раздражительность и возбудимость. Бабушка со стороны матери, с авторитарными чертами личности, постоянно следила, чтобы внучка пользовалась той рукой, "какой положено", постоянно делая замечания и ударяя по левой руке при ошибке. На приеме больная скована и напряжена, боится выразить чувства и желания, сделать что-либо не так, как нужно, "как положено". Играть, как дети, она не умеет, речь бесцветная и вялая, прерывается время от времени нервным кашлем. Впечатление о ней - как об эмоционально опустошенной, запрограммированной на выполнение только определенного круга действий, лишенной спонтанности и непосредственности в выражении чувств. Диагноз - неврастения. В ее происхождении имеет значение "левосторонний" тип воспитания при отсутствии возможностей для эмоционального отреагирования. Клинически это выражается нарастанием как астенических расстройств (преимущественно левое полушарие), так и страхов (правое полушарие) с появлением левосторонне ориентированной неуверенности в себе и опасений. В другом наблюдении мальчик 12 лет из неполной семьи учится в английской школе с техническим уклоном. С ним постоянно занимаются отец и родители отца - оба профессора: лингвист и философ. Все дружно заставляют неоднократно переписывать уроки, выискивая малейшие ошибки и требуя отличных достижений, но сын "не тянет", все больше устает, жалуется на головную боль, с трудом засыпает, иногда обмачивается ночью. На уроки уходит до 4 ч и больше; отец сидит рядом и заставляет без конца повторять вслух материал, зазубривать его. Например, сын многократно повторяет, где располагается Англия, а утром говорит, что она в Африке или неизвестно где. Одновременно с утомляемостью становится все более рассеянным и забывчивым, долго не может сосредоточиться, легко отвлекается. Взрослые считают это ленью и только усиливают требования и моральное давление. Мать - инженер по профессии, живет отдельно, с младшим сыном, поделив таким образом детей с мужем. До развода родители постоянно ссорились из-за старшего, занимаясь словесными перебранками и безуспешно выясняя, кто прав, кто виноват. Мать часто срывала раздражение на сыне, била по голове при "чрезмерной" активности. Отец же, пытаясь забыться и отвлечься от семейных неурядиц, злоупотреблял в то время алкоголем, полностью передоверив воспитание жене (в свое время его родители тоже отдали его в специализированную школу с английским языком и заставляли любыми способами учиться на "отлично". К концу школы заметно уставал, беспокоили головные боли, диагностирована язвенная болезнь желудка. Несмотря на отсутствие интереса, родители уговорами, посулами и угрозами заставили поступить в технический вуз, где преподавал отец. Сын несколько раз брал академический отпуск, пока не перевелся, уже по собственному желанию, в гуманитарный вуз). Его история повторяется, как мы видим, с сыном, но отец не хочет признать этого, подсознательно надеясь, что сын может восполнить то, в чем он сам когда-то оказался несостоятельным и незаинтересованным. Здесь отчетливо прослеживается характерный для отцов в наших наблюдениях психологический защитный механизм проекции по типу: "Мне было тяжело, трудно, так пусть будет тяжело, трудно и ему, пусть узнает, "почем фунт лиха". Что же касается мальчика, то в подоплеке его клинической картины неврастении налицо торможение более активно функционирующего у него правого полушария при одновременной все более нарастающей вербально-знаковой нагрузке на левое. Проявляется это, с одной стороны, "правосторонними" вспышками раздражения и возбуждения, т. е. отрицательными эмоциями, их непроизвольным отреагированием, а с другой - развитием церебрастенических расстройств, забывчивости и рассеянности, выполняющих определенную защитную функцию - предохранение левого полушария от чрезмерной, запредельной и не свойственной ему информативной нагрузки. В следующем наблюдении мальчик 7 лет с неврозом страха и заиканием, будучи еще с неустойчивым, маргинальным темпераментом, испытывает постоянную стимуляцию, подгонку со стороны матери с холерическим темпераментом и чрезмерные ограничения со стороны отца с флегматическим темпераментом. В семье, как это часто бывает у детей с заиканием, много взрослых, в данном случае и вербально-информативная нагрузка на левое полушарие особенно велика. К тому же он посещает "школу полного дня", где немало детей устают от шума, жалуясь на головную боль дома. Ночью нередко просыпается в состоянии страха, кричит, утром ничего не помнит из пережитого. Ночные страхи являются, таким образом, своеобразным способом отреагирования накапливаемых днем в правом полушарии отрицательных эмоций. Возникающее после страшных снов защитное торможение препятствует их осознанию утром. При этом актуальность дневных страхов несколько ослабевает, пока они снова не накапливаются в критических пределах и не происходит очередной приступ ночного страха. Здесь мы видим определенный механизм психического гомеостаза - непроизвольно происходящего регулирования нервно-психического напряжения. Острота ночных страхов была бы меньшей, если бы мальчик мог выразить свое несогласие, протест или хотя бы отреагировать его в игре. Но он был лишен своего слова в семье, вместо игр были постоянные занятия, чтение, заучивание наизусть, декламация, т. е. его левое "несвойственное" полушарие было перегружено, а правое - "недогружено". Но это еще не все. В семье был так называемый "лечебно-охранительный" режим, который понимался как беспрекословное выполнение бесчисленных распоряжений взрослых при отсутствии активных эмоций и игр, общения со сверстниками. Помимо этого, взрослые беспрестанно заставляли повторять каждое неправильно произнесенное слово, говорить только на выдохе, медленно и нараспев, что создавало непосильную нагрузку для еще достаточно быстрого по темпераменту мальчика и только фиксировало его речевые нарушения в виде заикания клонического типа. Эмоции же у него были представлены главным образом страхами, достигающими своего клинического апогея во время сна. В плане темперамента аналогичная ситуация и у мальчика 9 лет с диагнозом "обсессивный невроз". Он также единственный в семье, и на него приходятся 4 взрослых с техническим образованием. Рано развивался, читал в 5 лет, еще до школы занимался иностранным языком и музыкой. По мере увеличения интеллектуального прессинга взрослых становился все более скованным и неловким, медлительным, временами возбудимым и нетерпеливым, т. е. наблюдалось клиническое заострение крайних сторон его конституционально неустойчивого, маргинального темперамента. Но все это - предпосылка того, что с ним произошло в школе, где властная, не терпящая никаких отклонений от своей методики учительница стала требовать четкого, по всем правилам, чтения, подчеркивая при всех недостатки звукопроизношения у мальчика. Дома же, по совету учительницы, все взрослые стали заставлять читать и учить уроки вслух. Одновременно как "бесперспективный" был исключен из спортивной секции, куда ходил с желанием. Подобные стрессы, как и повышенная нагрузка из-за продолжающегося посещения двух школ, не прошли бесследно. Он стал неестественно для себя медлительным, мучительно, как заикающийся, подбирать слова, явно опасаясь сказать что-либо не то, не так, как следует. Помимо нарастающего беспокойства и психической астении, усиления нейродермита, стал часто жаловаться на боли в животе после школы (обследование не выявило патологии), по утрам тошнило, вставил вялым, раздражительным. Если и раньше он никогда не смеялся, то теперь стал печальным, подавленным, временами плаксивым, т. е. появились признаки латентной, в данном случае психогенно обусловленной, депрессии. Одновременно с этим становится все более мнительным, сомневающимся в правильности своих решений, неуверенным в себе, "потерявшим", как видим, не только "свой" темперамент, но и свое чувство "я". Его болезненно перенапряженное, пусть и достаточно активное, левое и заторможенное, "невключенное" правое полушария создали клиническую картину развития тревожно-мнительных черт характера и астенодепрессивных наслоений. У девочек-подростков депрессивные невротические наслоения встречаются чаще, чем у мальчиков, но также при эмоциональной заторможенности правого полушария и интеллектуально-рациональной перегрузке левого. Типична в этом случае клиническая картина неврастении с депрессивными и истерическими включениями, прежде всего у девочек с флегматическим темпераментом, неразговорчивых, склонных к импрессивному выражению чувств. Подобные черты под воздействием длительного стресса, связанного с односторонней интеллектуальной стимуляцией, завышенными требованиями взрослых, чрезмерным моральным давлением, клинически заостряются, создавая эффект меланхолически-заторможенного, вялого и безынициативного, а по существу - неврастенического (гипостенического) типа реагирования. Подобная ситуация наблюдалась у 2 девочек 13 лет. Обе - "правополушарные", эмоционально чувствительные и впечатлительные, но уже заторможенные, чрезмерно усталые, не способные эмоционально выразить себя не столько из-за флегматического темперамента, сколько из-за интеллектуального диктата и эмоциональных ограничений со стороны матерей с гиперсоциальными и паранойяльными чертами характера. Обе учатся в специальной языковой и музыкальной школах одновременно, испытывая затруднения в письме, графике и, как это бывает у "правополушарных" и что вообще характерно для детей с неврозами, часто не могут свободно, непринужденно выразить словами то, что думают, тем более чувствуют и догадываются. Не удивительно, что у них после очередного вирусного ОРЗ с обычным для него ларинготрахеитом голос так и "не восстановился". Это позволило длительное время не ходить в школу, устранив таким образом продолжение гонки за успехом, не приносящей чувства удовлетворения и удовольствия, и избежать дальнейшего перенапряжения нервно-психических сил. Психогенная, по истерическому типу закрепленная, афония позволила также исключить принудительность общения в школе, чем они в немалой степени тяготились, как и повышенными, не свойственными им, левополушарными требованиями к речи. Заметим, что такая форма психотерапии как игровая, проводимая в эмоционально насыщенном, экспрессивном ключе, способна восстановить активность правого полушария. При этом нередко происходит общее оживление эмоциональной активности, как пишет в дневнике одна из наших пациенток с невротической депрессией и тревожно-мнительным развитием: "За последнее время замечаю, что значительно изменилась. Как бы прозрела. Открылось четвертое измерение. Мир стал светлее, глубже, наполнился звуками и перестал быть односторонним, серым. Грусть и беспричинная тоска постепенно отступили. Все встало на свои места". В то же время она почувствовала, что математические дисциплины стали даваться труднее, хотя по-прежнему у нее и были хорошие оценки. В дальнейшем все настроилось. Речь идет о своеобразном балансе - выравнивании неестественно измененной функциональной активности полушарий, что, кстати, позволило избавиться от навязчивых опасений и сомнений, преследовавших ее раньше. В другом случае девочка-левша 9 лет с диагнозом "неврастения, заикание" после серии игровых занятий написала: "Мне впервые за многие годы (а ей всего 9 лет) захотелось прыгать, бегать, кричать. А когда напрыгалась, захотелось лечь, уснуть и ни на что не обращать внимания". Одновременно с этим ухудшилась речь в плане заикания и ослабло болезненно заостренное отношение к оценкам в школе (учится она на "отлично"). Произошло восстановление естественного функционального баланса полушарий, сопровождаемое увеличением активности "блокированного" правого и снижением гипертрофированной активности левого полушария при подчеркивании его еще во многом физиологической (левшество) и возрастной "несвойственности" в виде временного усиления речевых расстройств - заикания. Тогда нами была успешно использована гипнотерапия с целью устранения последствий церебрастенических (левополушарных) расстройств и восстановления функции речи Подобные примеры показывают необходимость учета в психотерапии рассмотренных особенностей динамики межполушарных соотношений и последующего укрепления тонуса "я" посредством гипнотерапии. Вполне достаточна иногда и своевременная консультация, позволяющая самим родителям скорригировать некоторые из сторон отношений с детьми. В этой связи следует сказать о "правополушарном" мальчике 7 лет, посещающем год назад переполненный "нулевой класс", где уже культивировалась гонка за оценками; вместо "дополнительных" игр были назидания, а дневной сон числился только на бумаге, поскольку никто из детей не спал, уставая еще больше от ничегонеделания и вынужденного сдерживания себя. В семье 4 взрослых с высшим техническим образованием болезненно воспринимают оценки мальчика, заставляют много читать вслух, поскольку у него "не та дикция". Заметим, что у отца с холерическим темпераментом быстрая и напряженно-сбивчивая речь; у матери с флегматическим темпераментом речь, наоборот, медленная, вязкая, обстоятельная, что оттеняет ее тревожно-мнительный характер. Помимо школы, мальчик с нежеланием посещает занятия по английскому языку, и мать собирается переводить его в языковую школу. Пока же его все заставляют неоднократно переписывать уроки, часто обрывают речь, фиксируют запинки и водят к логопеду, который учит говорить медленно, нараспев, природно быстрого, с холерическим темпераментом мальчика. Ухудшение его состояния (повышенная утомляемость, отвлекаемость, головные боли) и сохранение заикания на прежнем уровне заставило родителей обратиться за консультацией. Рекомендации были следующими: 1) обеспечить большую двигательную и эмоциональную разрядку; 2) не ограничивать в разговоре; пусть говорит так, как хочет; не обрывать речь; 3) не заставлять читать вслух, как и принуждать читать большое количество книг; 4) прекратить занятия английским языком, оставить в той же школе; 5) не опекать по мелочам; 6) изменить отношение к оценкам, получаемым в школе; спокойнее реагировать на них; 7) не требовать переписывать уроки; 8) отцу говорить, не торопясь; 9) исключить занятия с логопедом. Родители последовали этим советам, вместе с чем постепенно улучшилось общее состояние мальчика и прекратилось заикание. Развитие фазовых состояний при неврозах рассмотрим в связи с динамикой процессов возбуждения и торможения. В отличие от их одностороннего заострения, появление уравнительной фазы означает уменьшение возбудимости и повышение тормозимости. Уравнительная фаза - следствие психической астении, утомления нервных клеток. Причем, с одной стороны, ребенок, будучи инертным, не может быстро включиться, возбудиться, ярко выразить свои чувства, в том числе обиды, досады и гнева, а с другой стороны, не может и затормозиться, сдержать свои чувства, приобретающие все более непроизвольный характер. Характерными признаками уравнительной фазы являются утомление, пресыщение, потеря интереса, отсутствие ярких чувств и переживаний, реагирования на привычные и в то же время запредельные требования взрослых, когда ребенок "не слышит", проявляет упрямство с точки зрения окружающих. Уравнительная фаза характерна прежде всего для клинической картины неврастении. В следующей, парадоксальной, фазе обнаруживается слабая реакция на сильные, большей частью реальные, раздражители, и, наоборот, слабые, большей частью воображаемые, раздражители или стимулы вызывают сильную, неадекватную реакцию. Объясняется это действием как защитного торможения в условиях избыточной стимуляции и перевозбуждения, так и заострением чувствительности, главным образом за счет развития психической сенсибилизации или идиосинкразии - условно-рефлекторных патологических стереотипов реагирования. Подобная ситуация типична для невроза страха, когда реальные раздражители, опасность оказывают меньшее воздействие, чем вызываемые воображением страхи. В более широком плане парадоксальная фаза характеризуется аффективно заостренным звучанием внутренних ощущений или переживаний беспокойства, тревоги, страха, раздражения, обиды и недовольства, приобретающих определенное саморазвитие и клиническое значение в условиях продолжающегося стресса, невозможности эмоционального отреагирования и конструктивного решения возникающих проблем. Вместо их рациональной переработки в состоянии бодрствования происходит иррациональная переработка во время сновидений, которые вследствие своей аффективной загруженности все более теряют приспособительную, защитную функцию, являясь дополнительным источником психической травматизации. Выраженность ультрапарадоксальной фазы зависит от развития болезненных функциональных очагов или доминант застойного возбуждения, преимущественно в левом полушарии, при нарастании процесса торможения в правом. Более широко - это процесс диссоциации или дезинтеграции межполушарного взаимодействия, сопровождающийся появлением навязчивых, в первую очередь контрастных, представлений. Одну девочку 13 лет с обсессивным неврозом беспокоили навязчивые мысли о плохих людях как хороших и наоборот. Начало этому было положено в семье, когда тревожно-мнительная и гиперсоциально настроенная мать находилась в постоянном конфликте с подавляющей ее волю бабушкой, что, впрочем, не мешало им вместе негативно относиться к отцу, которого любила дочь и который вынужден был в конце концов уйти из семьи. Нетрудно догадаться, что мать и бабушка оказывают сильное психологическое давление на девочку, большей частью морального и интеллектуального плана, а авторитаризм бабушки находит выражение в бесчисленных запретах на ее спонтанную, эмоционально непосредственную деятельность. К тому же верующая бабушка не допускает никаких выражений отрицательных чувств у девочки, особенно в первые годы ее жизни, считая их "от беса, лукавого". В этих условиях постепенно уменьшаются непосредственность и эмоциональная активность девочки; она становится все более заторможенной, временами возбужденной, т. е. происходит реактивный процесс торможения ее правого, ведущего полушария (хорошо рисует, занимаясь в изостудии, обладает развитым образным мышлением, эмоциональной чувствительностью и впечатлительностью). Налицо и столкновение (сшибка) чувства долга по отношению к матери и бабушке и чувства любви к отцу как основа, мотивация ее неразрешимого внутреннего конфликта, поскольку она не может отказаться от родителей или испытывать к ним устойчивые недружелюбные и агрессивные чувства. Заторможенное правое и перегруженное, возбужденное левое полушарие создают эффект диссоциации в межполушарных соотношениях с образованием в левом полушарии доминанты навязчивых мыслей из-за вытеснения из правого полушария отрицательно направленных чувств, тревоги и беспокойства. Наряду с левополушарно развитым чувством долга, обязанности, ответственности, что объединяется понятием "совесть", это создает эффект сшибки, поскольку левое полушарие "не пропускает" неприемлемых, отрицательно сфокусированных чувств из правого и вместе с тем не может вследствие своей перегруженности (астении) обеспечить необходимый осознанный, рациональный контроль за ними. В итоге, о хороших людях (оцениваемых с социальной точки зрения левополушарным мышлением) девочка думает плохо, т. е. воспринимает, чувствует их такими (правополушарный, чувственный тип оценки). О наличии ультрапарадоксальной фазы можно составить впечатление и в тех случаях, когда вместо радости возникает беспокойство, гнев заменяют слезы, новое пугает, а печаль возбуждает, или когда ребенок плачет и смеется одновременно. Ультрапарадоксальная фаза - не всегда только клинический феномен. Нередко она имеет место в 2 года - в периоде так называемого "упрямства", когда ребенок выполняет требования взрослых "наоборот": вместо того, чтобы поднять, - бросает, одевается, когда ему говорят, что не надо, т. е. все делает подчеркнуто по-своему, так, как хочется. Здесь явное столкновение (сшибка) между отрицательным восприятием чрезмерных, в чем-то запредельных, требований взрослых, ограничивающих спонтанное выражение чувств и не позволяющих отреагировать те эмоции, которые ребенок еще не считает отрицательными (эффект блокировки или торможения правого полушария), и формирующимся чувством "я", осознанием себя (что можно расценить как преимущественно левополушарный феномен). Негативизм не выражен в тех случаях, когда родители учитывают природную эмоциональную активность детей, дают возможность в спонтанной игре или самостоятельном времяпрепровождении выразить чувства возбуждения, гнева и плача и вместе с тем не препятствуют их желанию быть собой. Изменение нервно-психической реактивности и приспособительных функций организма происходит в условиях функциональных расстройств тонуса коры и нарушений корково-подкорковых соотношений, в том числе влияния со стороны таламуса (чувствительность), гипоталамуса (вегетососудистая регуляция) и ретикулярной формации (энергетический потенциал). Анализ этих соотношений не входит в нашу задачу. Главное - все эти изменения опосредованы длительным стрессом, создающим нервно-психическое напряжение с функциональными расстройствами корково-подкорковых соотношений и межполушарного взаимодействия в целом. Здесь многое зависит от конституциональных особенностей и преморбидных характеристик личности, облегчающих или затрудняющих появление психогенно обусловленных невротических расстройств, а также исходной дефицитарности определенных систем организма, которые, как места его наименьшего сопротивления, в первую очередь подвергаются стрессовым воздействиям, точнее их нервно-соматическим и эндокринно опосредованным последствиям. Завершающей стадией рассматриваемых патофизиологических изменений будет появление развернутой клинической картины невротического заболевания. С системных позиций клиника неврозов - это реактивно происходящий процесс изменения постоянства психической и нервно-соматической среды организма, возникновения относительно устойчивых патодинамических структур, нарушения произвольной регуляции поведения и развития невротических симптомов. Клиника неврозов тесно связана с ослаблением защитных сил организма, снижением его тонуса, реактивности, отсутствием эффективной психической саморегуляции наряду с изменением самочувствия и восприятия себя. Происходящие невротические, большей частью непроизвольные, не управляемые волей, сознательным контролем, изменения нарушают адаптацию к окружающей среде, что вместе служит источником дополнительных и опять же неразрешимых переживаний для детей, все более отличающихся своим поведением от сверстников. Нарастающие затруднения в реализации своих возможностей, утверждении себя, раскрытии творческого потенциала являются основой специфических изменений личности при неврозах, тем более выраженных, чем длительнее течение невроза и тяжесть неблагоприятно сложившейся жизненной ситуации в целом. В обобщенном виде патогенез неврозов у детей и подростков можно представить следующим образом (см. схему). Изменения личности. В результате длительного течения неврозов они могут быть сгруппированы следующим образом: 1) снижение общей продуктивности и активности за счет нарастания астенических расстройств и пораженческих настроений; 2) увеличение беспокойства и тревожности, появление аффективной настороженности и защитно-избегающего эгоцентрического типа поведения; 3) эмоционально-депримированный фон настроения; 4) развитие неуверенности в себе и затруднений в прогнозировании событий; 5) зависимость от других в общении вследствие аффективно-заостренного ожидания повышенного внимания к себе, сочувствия и поддержки; 6) субъективизм в оценках при реактивно обусловленной негибкости мышления и его иррациональной переработке; 7) непоследовательность и противоречивость в поступках. При невозможности разрешения травмирующей жизненной ситуации и отсутствии своевременного, патогенетически обоснованного психотерапевтического вмешательства дети с неврозами все более не выдерживают, декомпенсируясь при этом на: 1) ожидании; 2) неизвестности, неопределенности; 3) длительном нервно-психическом напряжении, особенно в ситуации повышенной ответственности; 4) замечаниях, порицаниях и угрозах в свой адрес (эффект сенсибилизации в виде обидчивости и ранимости); 5) неудачах в общении и выполнении значимой деятельности; 6) потере или уменьшении любви, признания и поддержки; 7) чувстве одиночества как угрозы социально-психологической изоляции вследствие возрастающих нарушений в области межличностных отношений. +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | Предрасположение | |(конституциональный фактор)| +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | Преморбидные особенности | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ +-- -- -- -- -- -- -- -- | Психическая травматизация |-- -- -- -- -- -- -- -+ | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | | | | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | Острая (испуги и другие | | Неблагоприятные жизненные | | Хроническая (внутренний | | шоковые переживания) | | обстоятельства | | конфликт) | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | | | | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | +-- -- -- -- -- -- -- -- | Критическое нарастание |-- -- -- -- -- -- -- -+ | психического напряжения | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | Место наименьшего | | сопротивления организма | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | Клиника неврозов | | (включая патофизиоло- | | гический аспект) | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ Схема. Патогенез неврозов у детей и подростков Детям с неврозами не только трудно быть собой, но и устанавливать ровные, непосредственные отношения, когда они становятся или излишне зависимыми, подчиняемыми, внушаемыми, или пытаются играть ведущие роли, что вступает в противоречие с их уже во многом измененными возможностями и способностями. Трудным является начало любой, особенно ответственной деятельности, устойчивость и последовательность в ее реализации, как и усидчивость, терпеливость, внимательность. Большое количество компенсаторно или реактивно обусловленных желаний вступает в противоречие с все более ухудшающейся приспособляемостью к требованиям жизни, ее трудностям и проблемам, что создает феномен невротического идеализма. В свою очередь, трудность адаптации, неумение дружить, эгоцентрическая фиксация на переживаниях формируют феномен невротического "ухода в себя" или индивидуализма. Все это позволяет говорить об увеличивающемся разрыве между высокими идеалами, жизненными целями и неспособностью претворить их в жизнь, как и защитить себя, отстоять свое мнение, особенно при наличии какой-либо угрозы извне. Отражением невротических изменений личности будет постоянное чувство неудовлетворенности и недовольства собой, своего рода кризис самосознания, трансформирующийся в подростковом возрасте в ощущение своей никчемности и потери смысла жизни, краха ее ценностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В методологическом аспекте проблема неврозов включает такие разделы, как: этиология, анамнез, состоящий из анамнеза жизни и истории заболевания, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. В данной монографии рассмотрены три первых, менее полно освещенных в литературе, раздела, своего рода пропедевтика неврозов. Данные об этиологии существенно расширены за счет конкретизации роли семейного фактора в происхождении неврозов; анамнез дополнен динамикой формирования личности, а патогенез изучен с позиций единства психологических, клинических и физиологических факторов. В свою очередь, этиология и анамнез, рассматриваемые в их неразрывной взаимосвязи,- это генезис неврозов, позволяющий содержательнее осветить наиболее сложный раздел их патогенеза. Последний построен подобно изложению других данных, прежде всего в плане раскрытия общих закономерностей, характерных для развития неврозов в целом. Системный подход позволил выделить ряд специфических особенностей преморбида личности родителей и семейных отношений, образующих единую концептуальную модель неврозов у детей и подростков. Неврозы в детском возрасте - отражение клинических, личностных и социально-психологических проблем, возникающих у взрослых, ставших родителями в трудный для себя период жизни слишком рано или поздно, оказавшись неподготовленными к этой роли, инфантильно-незрелыми или чрезмерно амбициозными, впрессовывающими психическое развитие детей в прокрустово ложе своих честолюбивых планов и надежд. Нельзя сбрасывать со счетов отражение в развитии детей личностных проблем родителей, обусловленных ускорением темпа современной жизни, ее урбанизацией и технократизацией, наряду с постоянно повышающейся ответственностью и жесткостью социальных ролевых предписаний, усложнением и обезличенностью межличностных отношений, неблагоприятными тенденциями в социально-психологической динамике развития семьи: снижением ее стабильности, рождаемости при одностороннем доминировании матери, ее чрезмерной загруженности и невротизации. Небезразличны для психического развития детей и недостаток нравственно-этических начал в отношениях окружающих взрослых, психопатическое прорастание личности у некоторых современных женщин, низкая социально-психологическая культура общения, отсутствие доступной, эффективной и своевременной психологической и психотерапевтической помощи. Истоки многих родительских проблем в настоящем находятся в прародительской семье, в тех особенностях отношений и воспитания, которые оказали неблагоприятное воздействие на формирование характера и личности родителей и осложнили их последующие отношения в браке. Из личностных особенностей выделяются авторитарные черты у бабушки по материнской линии вместе с гиперсоциальной направленностью личности и высокой тревожностью. Одностороннее воспитание с ее стороны и диктат в семье приходят в контраст с большей похожестью дочерей на отца, роль в семье которого явно недостаточна, как и эмоциональный контакт с детьми. У будущего супруга подчеркнута невротическая зависимость от матери в детстве и в последующие годы при недостаточном влиянии или отсутствии отца в семье. В результате мы видим избыточность женского влияния в противовес недостаточности мужского, а также невротическое взаимодополнение в браке, когда супруг проецирует свою привязанность к матери на супругу, а последняя выполняет в отношениях с ним нереализованную любовь к отцу. Подобные невротические заостренные ожидания вступают в противоречие с реальным контрастом темперамента и характера супругов, создавая исходную диспозицию в их отношениях. Более отчетливо она начинает звучать после рождения ребенка, воспитание которого становится главным источником семейных разногласий. И, помимо них, психологические стрессы, испытываемые родителями, означают кризисы их личностного самосознания, попытки найти себя и утвердить свое место в жизни, особенно ярко проявляемые в возрастном интервале 35-40 лет. Конфликты в семье и психологические кризисы являются существенными источниками нарастания психического напряжения у родителей, заострения неблагоприятных черт характера и невротизации, по крайней мере одного из них, обычно матери, испытывающей высокую нагрузку от совмещения семейных и профессиональных ролей. Таким образом, мы имеем дело с исходной психологической и клинической отягощенностью в семье в виде неблагоприятных личностных особенностей родителей, конфликтной структуры отношений и невротического заболевания у одного из них. В большей степени это касается матерей, страдающих неврозами, личностно более измененных и считающих отношения в семье конфликтными. Во всех случаях родители психопатологически изменены больше, чем дети, что вместе с неблагоприятно сложившимися отношениями в семье отрицательно отражается на воспитании и формировании их личности. Устойчивые разногласия между родителями означают отсутствие способности стабилизировать эмоциональное состояние друг друга, что способствует возникновению, в первую очередь у матери, сначала чувства, а потом и страха одиночества. Наряду с ее невротическим состоянием, это создает в отношениях с детьми три характерных феномена: постоянного беспокойства по типу протопатической, инстинктивно заостренной тревоги или предчувствия, что с ними обязательно что-то должно случиться; избыточной, переходящей возрастные потребности опеки; стремления образовать с детьми эмоционально обособленную диаду в семье. В свою очередь, чем больше беспокойство и опека со стороны матери, тем более выражено противостояние со стороны отца, нередко использующего контрастно другую, жесткую тактику в отношениях с детьми или же сознательно не принимающего участия в воспитании. Бели родители основную часть своей энергии тратят на выяснение отношений друг с другом, то крайности непосредственного обращения с детьми могут быть не столь велики и не сопровождаться конфликтом с ними. В противоположной ситуации перехода конфликта на отношения с детьми их психическое развитие находится еще в большей опасности, так как они не могут защитить себя, да и к тому же родители непримиримо воспринимают у детей отрицательные, с их точки зрения, черты характера друг друга. Тогда аффективным фокусом низкой психологической (характерологической) совместимости родителей является ребенок, положение которого особенно неблагоприятно при его предшествующей нежеланности, несоответствии пола ожидаемому родителями и наличии в семье более благополучного во многих отношениях брата или сестры. Неблагоприятной для формирования личности детей будет также типичная для изученных семей ситуация инверсии родительских ролей, когда бабушка замещает мать, которая, в свою очередь, играет роль отца, а последний оказывается "лишним" в семье, нередко уходя из нее. Более травмирующе подобная ситуация действует на мальчиков, остающихся без защиты отца, лишенных адекватных полу моделей поведения и испытывающих как чрезмерную опеку, так и неприятие в семье общих с отцами черт темперамента и характера. Тогда они особенно подвержены страхам и неуверены в себе, как это произошло с одним 3-летним мальчиком, просыпающимся ночью с леденящим душу криком: "Летит, летит". Наше предположение о том, что он видит во сне Бабу Ягу, подтвердилось, найдя отражение в соответствующем рисунке. Данный сказочный образ непроизвольно ассоциируется с угрозой разлуки с матерью, поскольку мальчик посещает с ясельного возраста круглосуточную группу, не остается один, панически боится темноты, т. е. обнаруживает возрастные, но усиленные семейной ситуацией страхи. В то же время властная, возбудимая мать, обладающая "громким голосом", грубо и "издергивающе" относится к сыну, физически наказывая его за упрямство, а по существу - за его общую с отцом подвижность и стремление быть самим собой. Вся проблема в том, что у него нет "защитника, который справился бы с Бабой Ягой", как нет отца, изгнанного из семьи по настоянию бабушки. Как и в других случаях, мать едва бы решилась на развод, если бы не слепая поддержка ее родителей, скорее исходящих из своих односторонних установок, чем из бескорыстной любви и заботы к внуку. Мы воспроизвели ночной ужас в игре, где сын без обиняков сделал мать Бабой Ягой, а сам стал "защитником" себя. Когда после игры мы среди прочих советов дали рекомендацию матери избегать физических наказаний, она восприняла ее негативно, сказав: "Да как же иначе, ведь из него может вырасти преступник!". Это подчеркивает, как беспокойство матери может уживаться с ее паранойяльными установками - подозрительностью и предубеждением в отношении психического развития сына, являющегося для нее нечто вроде "козла отпущения", "вещью всегда под рукой", на которой можно постоянно вымещать свое настроение и агрессивные, недружелюбные чувства к бывшему мужу. Эти женщины способны воспитывать не будущих мужчин, а робких, боязливых и неуверенных в себе существ, не имеющих своего мнения, чрезмерно зависимых и внутренне неустойчивых, конфликтных. Не всегда о воспитании детей с неврозами можно говорить, как о "неправильном"; достаточно часто оно носит "излишне правильный" характер. Это случаи гиперсоциальной направленности личности у родителей, в первую очередь у матерей, сопровождающейся чрезмерной требовательностью и принципиальностью в отношениях с детьми, неприятием их непосредственности и эмоциональности, т. е. всем тем, что обозначается нами как комплекс Царевны Несмеяны. Эти же "левополушарно ориентированные родители" негибки в обращении с детьми, чрезмерно интенсифицируют и ускоряют их интеллектуальные возможности, проявляя одновременно много запретов и моральных предписаний. Подобное отношение часто встречается у родителей из группы ИТР, излишне рациональных и рассудочных, мыслящих, скорее, схемами и штампами, чем чувствами и образами. Эти матери меньшее значение придают эмоциональным аспектам во взаимоотношениях с детьми, охране их внутренней, психической среды, зато непомерно большое - вопросам престижа и карьеры, успеху любой ценой. Сравнявшись не всегда лучшим образом с мужчинами в овладении инженерной профессией, эти матери потеряли многие из своих изначально присущих качеств, не найдя взамен то, что могло бы быть душевным, теплым, непосредственным и отзывчивым началом в отношениях с детьми, без чего их развитие не может быть полноценным и гармоничным. В итоге, можно сказать, что у детей с неврозами "исчезает детство", отнятое взрослыми, которым в детстве не довелось испытать самим счастье быть детьми. Неблагоприятная жизненная ситуация, в которой происходит формирование личности детей, несоответствие отношения родителей психофизиологическим возможностям и личностным особенностям, как и стечение психотравмирующих жизненных обстоятельств в целом, является источником постоянного психического напряжения, переживаний неразрешимого конфликта, стрессовым фактором в психическом развитии. Тем более, что последнее и само по себе отличается определенным своеобразием, возрастной неустойчивостью темперамента, правополушарной дифференциацией, конституционально обусловленной ослабленностью некоторых систем организма. Психическая травматизация и блокирование эмоций - два фактора, патологически возбуждающих и одновременно тормозящих активность ведущего, правого, полушария, что дополняется "левосторонним", рационально перегружающим левое полушарие воспитанием. Тогда отрицательные эмоции, в том числе беспокойство и страхи, продуцируемые правым полушарием, при отсутствии возможности их отреагирования перерабатываются в левом в тревогу, навязчивые опасения и сомнения, т. е. в тревожно-мнительный тип реагирования. Последующий депрессивный сдвиг настроения у детей с неврозами - результат нарастающего торможения правого полушария с гипертрофированной, измененной активностью левого, что объясняет развитие болезненно заостренной совестливости, принципиальности, чувства долга, обязанности и трудности компромиссов, наряду с появлением тревожной мнительности и тормозимых черт в характере. Каждый возраст по-своему чувствителен к некоторым сторонам отношения родителей. Так, в преддошкольном возрасте особой психотравмирующей значимостью обладает разлука с матерью, препятствующая формированию адекватного чувства привязанности и связанная прежде всего с помещением в ясли. В этом же возрасте патогенно значима борьба с темпераментом и упрямством детей, формирующимся чувством "я". В младшем дошкольном возрасте особой уязвимостью обладает чувство любви и эмоциональное развитие в целом, легко повреждаемые в ситуации семейного конфликта, появления сибса, чрезмерной строгости и принципиальности в обращении с детьми. Пик потребности в любви у 4-летних детей часто не совпадает с ответным чувством любви у матери, запаздывающей с его проявлением. Если до 5 лет наиболее повреждаемыми психическими структурами будут активно развивающиеся в этом возрасте эмоции и темперамент, то в последующем на первый план выходит личность при сохранении возможности неблагоприятного воздействия на характер. В старшем дошкольном возрасте (5-7 лет) травмирующе действуют уход отца из семьи (для мальчиков); отсутствие адекватной модели идентификации с родителем того же пола, опять же чаще у мальчиков, что осложняет их взаимодействие со сверстниками; изоляция от общения с ними посредством навязываемого контакта со взрослыми; чрезмерная опека и тревога родителей, усиливающие возрастные страхи у детей, подрывающие их уверенность в себе. В младшем школьном возрасте повышенная чувствительность будет в отношении школьных успехов, интеллектуальной нагрузки, чувства ответственности, которое не может оправдать ребенок. В подростковом возрасте чувствительными зонами будут такие личностные характеристики, как самосознание и самоуважение, психическая интеграция, интересы и увлечения. В итоге, преобладающими патогенными сторонами отношения родителей в дошкольном возрасте детей являются недостаточная эмоциональная отзывчивость, блокирование эмоций, чувства "я" и темперамента, излишне ранняя социализация и чрезмерный уровень моральных ограничений и запретов. В школьном возрасте большее значение приобретают недоверие к возможностям детей, избыток контроля за уроками, интеллектуальный прессинг и предвзятость в оценках. Появление в этих условиях травмирующего жизненного опыта и нервно-психического напряжения становится особенно заметным при отсутствии возможности своевременного отреагирования детьми отрицательных эмоций и наличия неограниченных подобных возможностей у родителей. Здесь срабатывает эффект "парового котла", взрывающегося рано или поздно при неуклонном повышении давления и отсутствии клапана для его уменьшения. Подобным критическим значением "последней капли", "толчка", "срыва ВНД" в классическом понимании обладает остро действующая психическая травма, декомпенсирующая уже ослабленные силы организма, еще больше изменяющая его реактивность. Вместе с предшествующим высоким уровнем нервно-психического напряжения это приводит к психогенному заболеванию формирующейся личности - неврозу. Длительности его течения способствуют неадекватная реакция со стороны родителей не способных понять истоки заболевания и перестроить свои ригидно застывшие отношения, а также заостренная личностная реакция детей в ответ на прогрессирующие затруднения в осуществлении значимых целей. Тогда жизнь для детей с неврозом может представлять сплошную драму со все более трагическим финалом, где нет антрактов и где единственно "чуткими" зрителями являются они сами. Аффективно заостренные личностные проблемы при неврозах - это проблемы поиска своего "я", своего лица и места в жизни. Неразрешимость этих попыток порождает с возрастом постоянное чувство неудовлетворенности собой и беспокойство, нередко переходящие в пессимизм, отчаяние, состояние безысходности и психологического надлома, неверия в свои силы. Отражение этого мы видим у взрослых, не выдерживающих жизненные трудности и легко устающих, не приспособленных в браке и часто разочаровывающихся, остающихся в душе капризным, своевольным, ранимым, обидчивым боязливым и не способным постоять за себя ребенком. К настоящему времени диагностика неврозов у детей явно несовершенна и нуждается в своем совершенствовании, если мы хотим не на словах, а на деле претворить в жизнь лозунг: "Здоровье человека закладывается в детстве". Одни специалисты относят к неврозам все клинические формы психомоторных нарушений: тики, заикание, энурез, что в корне неверно. Другие зачисляют их в неврозоподобные расстройства, что также не всегда соответствует действительности. Истина где-то посредине, но, чтобы установить ее и правильно диагностировать неврозы в целом, в том числе осложненные психомоторными нарушениями, требуются специальная, психоневрологическая квалификация врачей и особые условия приема. Психоневрологическая квалификация включает психиатрическую, неврологическую, психологическую и психотерапевтическую подготовку, а также стажировку в течение года в одном из практических учреждений. Особые условия - это направленный прием больных с неврозами, отсеваемых с общего приема или направляемых другими специалистами. Соответственно, этим больньм должно быть выделено в один из дней большее время, так как необходимо достаточно подробно опросить родителей и использовать психологические приемы диагностики. Соответственно, к имеющимся врачебным специальностям следует добавить и специальность детского врача-психоневролога с предоставлением ему права работы в поликлиниках, больницах и санаториях из расчета минимум 1 врач в амбулаторной и 1 врач в больничной сети на 300 тысяч детского и взрослого населения. Следует пойти и на создание специализированных психотерапевтических центров по лечению неврозов у детей в больших городах из расчета минимум 3-4 врача и 1 психолог на миллион жителей. Создание направленной психоневрологической службы и профильных лечебно-диагностических центров даст возможность получения более достоверной статистической информации о неврозах, организовать своевременное лечение и разгрузить приемы невропатологов и психиатров, обеспечив их адекватную направленность. Относительно небольшие затраты будут возмещены, поскольку психотерапия как ведущий метод лечения неврозов позволяет купировать их длительное, многолетнее течение и предотвратить как неблагоприятные изменения характера и личности у подростков, так и невротизацию взрослых. Своевременная психотерапия позволяет также уменьшить несоразмеримо большие затраты на оплату родителям больничных листов и пропуски работы по справкам - уходу за часто болеющими соматическими заболеваниями детьми с неврозами. Так, наши данные показывают значительное (в 2-3 раза) уменьшение заболеваемости детей с неврозами после прохождения курса психотерапии (дополненной медикаментозной терапией). Посредством семейно ориентированной психотерапии удается предотвратить кризисные ситуации в супружеских и родительских отношениях и этим избежать развода, угроза которого достаточно часто встречается в рассматриваемых семьях. Не следует забывать и о том, что появление второго ребенка в семье, если первый длительно болеет неврозом, - маловероятно, так как родители опасаются повторения нервно-психической патологии. Наоборот, при своевременном и эффективном лечении первенца увеличивается вероятность, как показывают наши наблюдения, рождения вторых детей. Актуальной и не терпящей отлагательства является разработка общесоюзной Программы психического здоровья детей, где был бы намечен конкретный ряд мероприятий по ранней профилактике, диагностике и лечению неврозов. Необходимо усилить на современном этапе и патронаж неблагополучных семей, помощь семьям с детьми до 3 лет за счет резкого сокращения числа яслей, как и психопрофилактическую работу с будущими родителями. Начинать ее следует в школе в рамках курса "Этика и психология семейной жизни". Создание психоневрологической службы необходимо подкрепить увеличением активности санитарно-просветительной работы с привлечением средств массовой информации, выпуском профильного журнала и большего количества книг по данной теме. Приложение ШКАЛА НЕВРОТИЗАЦИИ Можно ли сказать, что Вы... 1) легко устаете; 2) легко раздражаетесь; 3) (у Вас) часто меняется настроение; 4) часто находитесь в состоянии беспокойства; 5) (у Вас) часто болит голова в результате напряжения и утомления; 6) (у Вас) во время напряжений и волнений бывают спазмы, боли в горле, покраснения, ознобы, повышение давления; 7) плохо засыпаете, спите, просыпаетесь ночью, неважно чувствуете себя утром; 8) (у Вас) наблюдается ощутимое понижение половой потребности или способности; 9) (у Вас) большей частью неважное физическое самочувствие; 10) не удовлетворены взаимоотношениями с ребенком; 11) не удовлетворены взаимоотношениями с мужем (женой); 12) не удовлетворены отношениями на работе; 13) (Ваша) энергия часто не находит выхода; 14) могли бы быть намного активнее, чем Вы есть; 15) (Вам) приходится часто сдерживать себя; 16) испытываете трудности в выражении своих чувств; 17) (Вам) трудно собраться с мыслями и Вы легко теряетесь; 18) (Вам) трудно настоять на своем; 19) часто сомневаетесь в правильности своих решений; 20) недостаточно уверены в себе; 21) (Вам) крайне трудно ждать; 22) (у Вас) встречаются страхи или навязчивые, неотступные и неприятные мысли, от которых Вы хотели бы, но не можете избавиться. 23) (с Вами) в настоящем происходит больше плохого, чем хорошего; 24) (у Вас) часто бывает плохое, пониженное настроение; 25) нередко чувствуете себя внутренне одинокой(им); 26) (Вам) труднее, чем другим, наладить контакты с людьми; 27) собой неудовлетворены; 28) что внутри Вас есть нечто такое, что постоянно не дает покоя; 29) испытываете состояние внутреннего напряжения, от которого не можете полностью избавиться; 30) поставлены перед выбором, который не можете сделать; 31) что внутри Вас есть нечто такое, что мешает реализации Ваших планов; 32) страдаете от того, что не можете примириться с некоторыми Вашими желаниями; 33) (Вас) гнетет состояние неопределенности, в котором Вы находитесь; 34) что в детском и подростковом возрасте у Вас не все было благополучно с нервной системой; 35) находите свое состояние в настоящем не совсем естественным, в какой-то мере болезненным и хотели бы избавиться от него. УКАЗАТЕЛЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДИК Обследование детей Игра в кегли 81 Интервью 82, 142 Рисование как метод психологической диагностики 86 Вопросник Айзенка (подростковый вариант) 89, 181 Вопросник Кеттела (подростковый вариант) 89, 181 Методика Розенцвейга (детский вариант) 90 Методика измерения интеллекта - WISK 90 Тематический апперцепционный тест - ТАТ 88 Вопросник магического настроя 90 Вопросник невротического типа реагирования 19 Проба "писк комара" 217 Методика определения внушаемости 91 Вопросник проблемных ситуаций во взаимоотношениях с детьми 142 Обследование родителей Вопросник Айзенка 41, 67, 102, 114, 126, 133, 173 Миннесотский многомерный личностный перечень - MMPI 38, 42, 68, 95, 103, 126 Вопросник Кеттела (формы А и С) 41, 108, 115, 127, 134, 179 Методика Розенцвейга 42, 108, 127, 135 Методика Люшера 42, 109, 115, 135 Методика незаконченных предложений 111, 116, 128, 179 Вопросник Лири 112, 128, 135 Вопросник PARI 43, 117, 119, 128, 135, 171 Методика измерения интеллекта - WAIS 42, 166 Вопросник развития детей первых лет жизни 22, 28 Шкала невротизации 98 Вопросник магического настроя 101 Вопросник авторитарных предложений 101 Вопросник "Пословицы" 101 Вопросник оценки родителями характера и поведения детей 136, 172 Гомеостат 117 ЛИТЕРАТУРА Антонов А. И. Социология рождаемости.- М., 1980. Бассин Ф. В., Рожнов В. Е., Рожнова М. А. Психическая травма.- В кн.: Руководство по психотерапии. 2-е изд. Ташкент, 1979. С. 24-43. Бодалев А. А. Восприятие и понимание человека человеком.- М., 1982. Бодалев А. А. Личность и общение.- М., 1983. Бойко В. В. Рождаемость. Социально-психологические аспекты.- М., 1985. Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А. Функциональные асимметрии человека.- М., 1981. Булахова Л. А. К особенностям невроза навязчивости на органическом фоне у подростков.- В кн.: Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов. М., 1986. С. 28-29. Буянов М. И. Недержание мочи и кала.- М., 1985. Буянов М. И. Беседы о детской психиатрии.- М., 1986. Буянов М. И. О динамике пограничных психоневрологических расстройств.- В кн.: Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов. М., 1986. С. 30-34. Вайзман Н. П. Об эпидемиологии невротических нарушений у школьников.- В кн.: Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов. М., 1986, С. 34-36. Вейн А. М., Соловьева А. Д., Колосова О. А Вегетососудистая дистония.- М., 1981. Гарбузов В. И. Особенности психотерапии в семье с единственным ребенком, страдающим неврозом.- В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях. Л., 1978. С. 87-93. Гарбузов В. И. К проблеме этиопатогенеза неврозов у детей.- В кн.: Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов. М., 1986. С. 39-41. Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н. Неврозы у детей и их лечение.- Л., 1977. Геодакян Б. А. Дифференциация полов как специализация по количественным и качественным аспектам воспроизводства.- В кн.: Философские проблемы биологии.- М., 1965, с. 39-42. Гиляровский В. А Узловые моменты в проблеме неврозов.- Сов. невропатол., психиатр, и психогиг., 1934, вып. 2-3, с. 74-86. Гильяшева И. Н. Интеллект и личность при неврозах.- В кн.: Исследование личности в клинике и экстремальных условиях. Л., 1969. С. 151-165. Гильяшева И. Н. Вопросники как метод исследования личности.- В кн.: Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., 1983. С. 62-81. Гольбин А. Ц. Патологический сон у детей.- Л., 1979. Губачев Ю. М., Стабровский Е. М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений.- Л., 1981. Захаров А. И. К изучению роли аномалий семейного воспитания в патогенезе неврозов детского возраста.- В кн.: Неврозы и пограничные состояния. Л., 1972. С. 53-55. Захаров А. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков.-Л., 1982. Захаров А. И. Как преодолеть страхи у детей.- М., 1986. Захаров А. И. Как предупредить отклонения в поведении ребенка.- М., 1986. Иогихес М. И. Неврозы в детском возрасте.- М.; Л, 1929. Исаев Д. Н. Психопрофилактика в практике педиатра.- Л., 1984. Исаев Д. Н., Каган В. Е. Психогигиена пола у детей.- Л., 1986. Кабанов М. М. Изменение теоретической перспективы психиатрии.- В кн.: Теоретико-методологические аспекты пограничной психиатрии. Л., 1979. С. 5-14. Каган В. Е. Аутизм у детей.- Л., 1981. Каган В. Е. Психогенные формы школьной дезадаптации.- Вопр. психол., 1984, вып. 4. С. 89-95. Карвасарский Б. Д. Неврозы.- М., 1980. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология.- Л., 1982. Карвасарский Б. Д., Иовлев Б. В. О значении экспериментально-психологических методов исследования личности для клиники неврозов.- В кн.: Клинико-психологические исследования личности. Л., 1971, с. 43-47. Карвасарский Б. Д. Психотерапия.- Л., 1985. Кириченко Е. И. Возрастные аспекты формирования психогенных заболеваний у детей раннего возраста.- В кн.: Неврозы у детей и подростков. Тезисы докладов. М., 1986. С. 86-88. Кириченко Е. И., Журба Л. Т. Клинико-патогенетическая дифференциация форм невропатии у детей раннего возраста.- В кн.: 4-й Симпозиум детских психиатров соц. стран. М., 1976, с. 223-227. Кириченко Е. И., Шевченко Ю. С., Бобылева Г. И. Психологическая структура реактивных депрессий у детей раннего возраста.- Журн. невропатол. и психиатр., 1986, вып. 10. С. 1555-1560. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.- М., 1979. Ковалев В. В. Психический дизонтогенез как Клинико-патогенетическая проблема психиатрии детского возраста.- Журн. невропатол. и психиатр., 1981, вып. 10. С. 1505-1509. Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков.- М., 1985. Козлов В. П. Психогигиенические аспекты воспитания детей и подростков.- В кн.: Психогигиена и психопрофилактика. Л., 1983. С. 13-17. Козловская Г. В., Лебедев С. В. Роль возрастного фактора в динамике синдромологической структуры пограничных психических заболеваний у детей.- Журн. невропатол. и психиатр., 1981, вып. 10. С. 1527-1531. Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф. Роль фактора среды и индивидуальной реактивности в возникновении и клинике пограничных нервно-психических расстройств детского возраста.-В кн.: Психогигиена детей и подростков. М., 1985. С. 66-91. Лебедев С. В., Козловская Г. В. О совершенствовании организационных форм профилактики неврозов у детей (по данным эпидемиологического обследования).-В кн.: Всесоюзная конференция по организации психиатрической и неврологической помощи детям. М., 1980. С. 24-26. Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей,-М., 1985. Либих С. С. Психотерапия и психология.- В кн.: Руководство по психотерапии. 3-е изд. Ташкент, 1985. С. 45-64. Личко А. Е. Психология отношений как теоретическая концепция в медицинской психологии и психотерапии.- Журн. невропатол. и психиатр., 1977, вып. 12. С. 1833-1838. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков.- Л., 1983. Личко А. Е. Подростковая психиатрия.-Л., 1985. Манова-Томова В. С., Пиръов Г. Д., Пенушлиева Р. Д. Психологическая реабилитация при нарушениях поведения в детском возрасте.-София, 1981. Мягер В. К. Диэнцефальные нарушения и неврозы.- Л., 1976. Мясищев В. Н. К вопросу о патогенезе неврозов.- Журн. невропатол. и психиатр., 1955, вып. 7. С. 486-494. Мясищев В. Н. Личность и неврозы.- Л., 1960. Мясищев В. Н., Карвасарский Б. Д. Некоторые теоретические и практические выводы из изучения 1000 больных отделения неврозов.- Журн. невропатол. и психиатр., 1967, вып. 6. С. 897-900. Немчин Т. А. Клинические особенности страха при неврозах.- В кн.: Вопросы психиатрии и невропатологии. Л., 1965. С. 209-217. Немчин Т. А. Состояния нервно-психического напряжения.- Л., 1983. Обозов Н. Н. Межличностные отношения,- Л., 1979. Пивоварова Г. Н. Затяжные реактивные состояния у детей и подростков.- М., 1982. Платонов К. К. Значение структурного понимания личности для психотерапии и психоневрологии.- В кн.: Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии. Харьков, 1968. С. 43-44. Руководство по психотерапии/Под ред. В. Е. Рожнова.- М., 1974. Семичов С. Б. Предболезненные психические расстройства.- Л., 1987. Симерницкая Э. Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе.- М., 1985. Симеон Т. П. Неврозы у детей, их предупреждение и лечение.- М., 1958. Соколов Л. В. Динамика психоневрологических нарушений у детей в процессе адаптации к детскому дошкольному учреждению.- Сб. научн. трудов Волгоградского мед. ин-та, 1985, No2. С. 102-103. Сталин В. В. Психологические основы семейной терапии.- Вопр. психол., 1982, вып. 4. С. 109-115. Сталин В. В. Самосознание личности.- М., 1983. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. 2.- М., 1959. Сысенко В. А. Устойчивость брака. Проблемы, факторы, условия.- М., 1981. Сысенко В. А. Супружеские конфликты.- М., 1983. Ташлыков В. А. Клинико-психологическое исследование "внутренней картины болезни" при неврозах в процессе их психотерапии.- Журн. невропатол и психиатр., 1981, вып. 11. С. 1704-1708. Харчев А. Г., Мацковский М. С. Современная семья и ее проблемы.- М., 1978. Христозов X., Ачкова М., Шойлекова М., Стамболова С. Роль факторов предрасположения к неврозам в детском возрасте.- В кн.: 4-й Симпозиум детских психиатров соц. стран. М., 1976. С. 90-94. Adler A. Uber Den Nervosen charakter.- Munchen, 1928. Almqnist F. Sex differences in adolescent psychopatology.- Acta psychiatr. Scand., 1986, vol. 73, N 3. P. 295-306. BamberJ. H. The fears of adolescents.- London; New York; San Francisco, 1979. Bowlby J. Separation: anxiety and anger.- London, 1973. Debray Q. Genetique et psychiatric.- Paris, 1972. (Freud S). Фрейд 3. Основные психологические теории в психоанализе/ Пер. с нем.- М.; Пг., 1923. Freud S. Inhibition, symptome, angoisse.- Paris, 1926. Freud A. The Ego and the mechanisms of defense.- London, 1936. Horney K. Neurotic personality of our time.- N. Y., 1937. Horney K. Our inner conflicts.- N. Y., 1945. Horney K. Neurosis and Human Growth.- N. Y., 1950. (Hug-Helmuth H.) Гуг-Гельмут Г. Новые пути к познанию детского возраста/Пер, с нем.- Л., 1926. (Jakubik А.) Якубик А. Истерия.- М., 1982. Jung С. G. Психологические типы.- М., (год не указан). Klein M. Development de la psychanalyse.- Paris, 1966. (Langmeier J., Matejcek Z.) Лангмейер И., Матейчек 3. Психическая депривация в детском возрасте.- Прага, 1984. Leonhard К. Kindernevrosen und Kinderpersonlichkeiten.- Berlin, 1965. Levy D. M. Maternal overprotection.- N. Y., 1943. Miner G. D. The evidence for genetic components in the neuroses.- Arch. gen. Psychiat., 1973, N1. P. 111-118. Mussen P. H., Conger J. J., Kagan J. Child development and personality.- New York: Evanston a. London, 1969. Noyes R., Clancy J., Grows R., Hoecik V. The familial prevalence of anxiety neurosis.-Arch. gen. Psychiat., 1978, No 9. P. 1057-1059. Richter H. E. Eltern, Kind und Nevrose.- Stuttgart, 1983. Sarason S. B. Anxiety in elementary school children.- N. Y., 1960. Schwartz G. M. et at. Estimating the prevalence of childhood psychopathology. A critical review.- J. Am. Acad. Child Psychiat., 1981, N 3. P. 426-476. (Strelau J.) Стреляу Я. Роль темперамента в психическом развитии.- М., 1982. (White В.) Уайт Б. Первые три года жизни.- М., 1982. ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. Глава 1 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ Психотерапия неврозов у детей и подростков включает диагностику взаимосвязанных невротических и личностных нарушений у всех членов семьи и соответствующую психотерапевтическую работу с больным ребенком и его непосредственным окружением. Поэтому в обзоре литературы мы остановимся вначале на основополагающих для отечественной психотерапии вопросах патогенеза неврозов в понимании В. Н. Мясищева и его школы. Отправной точкой патогенеза невроза является реакция личности на психотравмирующие обстоятельства жизни. В этой связи представляет интерес мнение И. М. Балинского, который еще в конце прошлого века писал, что у каждого человека есть свой круг идей и чувствований, в которых преимущественно легко вызываются душевные волнения [Балинский И. М., 1958]. В. М. Бехтерев (1909) также считал патогенным фактором не только жизненные обстоятельства сами по себе, но и восприятие и отношение к ним больного, обусловленные его индивидуальностью и прошлым жизненным опытом. Е. Kretschmer (1927) относил переживания, способные вызывать характерные для личности реакции, к ключевым и отмечал, что характер и ключевое переживание подходят друг к другу, как ключ к замку. Патогенетическая концепция неврозов В. Н. Мясищева основана на понимании личности как системы отношений. Для невроза как психогенной болезни личности исходным и определяющим является нарушение отношений, из которого вытекают нарушение переработки и расстройство психических функций в зависимости от того, как личность перерабатывает или переживает действительность. Поскольку патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним, то имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. Определяющую роль в патогенезе невроза играет психологический, т. е. внутренний, конфликт, который представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности. Присущие конфликту переживания становятся источниками заболевания лишь в том случае, когда занимают центральное место в системе отношений личности и когда конфликт не может быть переработан так, чтобы исчезло патогенное напряжение и был найден рациональный, продуктивный выход из возникшего положения [Мясищев В. Н., 1934, 1939, 1960]. В работах учеников В. Н. Мясищева, Р. А. Зачепицкого, В. К. Мягер, Б. Д. Карвасарского, Ю. Я. Тупицина и др. раскрывается диалектическое единство объективных и субъективных факторов возникновения и развития невротического конфликта. Психоаналитическим позициям, поиску "вытесненных" инстинктивных влечений как основы конфликта противопоставляется его анализ с позиций психологии отношений. Подчеркиваются хронический характер эмоционального стресса у больных с неврозами и наличие у них низкой стрессовой толерантности вследствие нарушений общей реактивности [Губачев Ю. М. и др., 1976]. Совместная роль психогенных и соматогенных факторов в возникновении неврозов всесторонне раскрыта В. К. Мягер (1976). Особое место среди стрессовых факторов занимает страх, обусловленный угрозой смерти для больного и близких ему лиц или опасениями утратить власть над своими мыслями и "потерять рассудок" [Немчин Т. А., 1965]. Субклиническое реагирование при неврозе представляет своеобразную "защитную" перестройку, направленную на нейтрализацию патогенного действия психической травмы [Бассин Ф. В. и др., 1979]. Сам невроз нередко выполняет функцию патологического приспособления к субъективно неприемлемым условиям микросреды [Губачев Ю. М., Либих С. С., 1977]. В патофизиологическом аспекте неврозов непреходящее значение имеют установленные И. П. Павловым закономерности перенапряжения нервных процессов и их "сшибки", появления застойных очагов и фазовых состояний. При неврозах изменяется состояние сигнальных систем [Вольперт И. Е., 1972], расстраиваются функции интегративных систем мозга, среди которых, наряду с корой больших полушарий головного мозга, существенная роль отводится лимбико-ретикулярному комплексу [Карвасарский Б. Д., 1980]. В последнее двадцатилетие возросло внимание к проблемам семьи. В социологии и социальной психологии она рассматривается как основанная на браке и родстве малая группа [Харчев А. Г., 1961], отношения в которой существенным образом сказываются на психическом здоровье ее членов [Янкова 3. А., 1970, 1979; Гаврилова Н. В., 1971; Голод С. И., 1971; Файнбург 3., 1972; Васильева Э. К., 1975; Чечот Д. М., 1976; Обозов Н. П., 1979]. Многими авторами доказано отрицательное влияние длительной психотравмирующей ситуации в семье на формирование характера и личности детей и подростков [Гиндикин В. Я., 1961; Кербиков О. В., 1962; Зюбин Л. М., 1966; Трифонов О. А., 1967; Ковалев В. В., 1968; Баерюнас 3. В., 1968; Александров А. А., 1974; Эйдемиллер Э. Г., 1973; Личко А. Е., 1977]. В связи с этим подчеркивается неблагоприятная роль неполной семьи [Осипова Е. А., 1932; Ушаков Г. К., 1966], а также алкоголизма родителей [Строгонов Ю. А., Капанадзе В. Г., 1978]. При неврозах семейно-бытовые патогенные ситуации являются преобладающими [Мясищев В. Н., Карвасарский Б. Д., 1967]. 80% психотравмирующих ситуаций, ведущих к развитию этого заболевания, связаны с хроническими и неразрешимыми конфликтными отношениями между членами семьи [Мягер В. К., 1973]. В основе невротических конфликтов, носящих субъективный характер, лежит стремление супругов к нереалистическим целям и одностороннему доминированию, отсутствие адаптации к новым семейным ролям во время и после "кризисных периодов" в жизни семьи [Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976]. Выделяются три типа супружеских взаимоотношений при неврозе одного или обоих супругов: соперничество, псевдосотрудничество и изоляция [Мишина Т. М., 1978]. Одни исследователи отмечают сходство личностных профилей супругов как фактор, положительно влияющий на их совместимость [Мохина И. В., 1978; Обозов Н. Н., 1979], другие - находят больше различий в личностных оценках у супругов в прочных браках, чем в непрочных [Федотова Н. Ф., Филиппова Л. А., 1975]. В раннем анамнезе больных неврозом взрослых часто выявляются нарушенные отношения у родителей, гиперопека, ограничения, приводящие к развитию несамостоятельности в решениях и неуверенности в себе [Конончук Н. В., 1976], что согласуется с нашими данными [Захаров А. И., 1972]. Ряд исследований направлен на изучение личностных особенностей больных неврозами. По данным опросника Айзенка, установлен интровертированныи тип реагирования в связи с длительностью заболевания у взрослых [Ульянова Л. А., 1976]; пик по шкале "депрессия" в многопрофильном личностном опроснике MMPI [Карандашева Э. А., Мурзенко В. А., 1972; Губачев Ю. М. и др., 1976]; тревожность, по данным тематического апперцепционного теста - ТАТ [Гильяшева И. Н., 1967]; преобладание, по опроснику Розенцвейга, экстрапунитивного направления фрустрационных реакций при меньшей частоте импунитивных и доминирования типа реакций "с фиксацией на удовлетворении потребностей" [Тарабрина Н. В., 1973], наибольшая степень нарушенных отношений в графах "самооценка", "жизненные цели" и "отношение к родным" по методике "незаконченные предложения" [Винкшна И. А., 1971]; понижение невербальной стороны интеллекта по сравнению с вербальной [Гильяшева И. Н., 1969]. Неврозы у детей, как и у взрослых, являются наиболее часто встречающейся формой нервно-психической патологии [Колегова В. А., 1971]. По мнению С. В. Лебедева (1979), распространенность неврозов у детей статистически достоверно превышает распространенность непроцессуальных неврозоподобных синдромов. Биологическими предпосылками неврозов у детей являются понижение биотонуса организма, соматическая отягощенность [Осипова Е. А., 1932; Сканави Е. Е., 1934], невропатия [Дьякова Н. Н., 1929], в основе которой Е. И. Кириченко и Л. Т. Журба (1976) находят функциональную недостаточность вегетативной регуляции. В работах С. В. Лебедева установлена статистически достоверная связь невропатии с неврозами. У детей с врожденной и приобретенной физической неполноценностью часто обнаруживаются психогенные реакции и патологические изменения характера [Берштейн Г. И., Брайнина М. Я., 1933] или патологические развития личности [Симеон Т. П., 1934; Блей Е. А., 1940; Ковалев В. В., 1968]. Невротические реакции могут также возникать на фоне задержки психического развития [Головань Л. И., 1976] и резидуальной церебральной органической недостаточности [Булахова Л. А. и др., 1976]. В последнее время возрастает интерес к проблемам нарушения сна при неврозах у детей. Существует мнение, что эти заболевания всегда сопровождаются расстройствами сна